2018 版《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识》发布时，直接口服抗凝药（DOACs，包括直接凝血酶抑制剂如达比加群，因子 Xa 抑制剂如利伐沙班、阿哌沙班等）在肿瘤围术期 VTE 预防领域的证据仍处于积累阶段，共识未将其列为首选方案，但基于其 “无需常规监测、药物相互作用相对可控、给药便捷” 的优势，明确提出了前瞻性应用方向与探索边界，为后续临床研究与实践拓展提供了核心思路。
2018 年胸部恶性肿瘤围术期 VTE 预防的一线推荐仍为：
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低分子肝素（LMWH）：术前评估无禁忌者，术后 12~24h（出血风险低者）或 48h（出血风险高者）启动，剂量按体重调整，疗程至少 7~10d，高危者延长至 4 周；
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普通肝素（UFH）：仅用于肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）、需快速逆转抗凝的患者。
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证据缺口：2018 年前，DOACs 在胸部恶性肿瘤（肺癌、食管癌、胸腺恶性肿瘤等）围术期的大样本、前瞻性 RCT 研究较少，尤其缺乏针对手术创伤大、术后出血风险高（如食管癌三切口手术、肺癌袖状切除） 人群的证据；
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共识态度：认可 DOACs 在非手术肿瘤患者 VTE 治疗 / 二级预防中的价值，提出可作为LMWH 不耐受 / 禁忌人群的围术期预防 “探索性选择”，需严格筛选病例并个体化评估。
共识提出，围术期尝试 DOACs 需满足以下条件，体现 “出血与血栓风险平衡” 的核心逻辑：
2018 版共识强调，DOACs 的给药时机是安全核心，需严格规避手术创面未愈合的出血高峰期：
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术后启动时机：低出血风险患者，建议术后48~72h 启动（晚于 LMWH 的 12~24h），需确认引流液量＜50ml/d、无肉眼血性引流、血红蛋白稳定；
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术前停药时机：若患者术前因其他疾病正在使用 DOACs，需根据药物半衰期停药：
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达比加群（半衰期 12~17h）：术前4~6d 停药，肾功能不全者延长至 7d；
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利伐沙班 / 阿哌沙班（半衰期 6~12h）：术前2~3d 停药；
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疗程建议：与 LMWH 一致，基础疗程 7~10d，极高危者（如合并下肢静脉血栓史、肿瘤分期晚）可延长至 4 周，需动态评估出血风险。
共识结合当时的药代数据，提出了药物选择的倾向性建议，为后续临床实践提供参考：
2018 年后，多项大样本研究（如Hokusai-VTE Cancer 研究、SELECT-D 研究）验证了 DOACs 在肿瘤患者中的价值，2022 版《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南》进一步将 DOACs 列为肿瘤围术期 VTE 预防的二线选择，与 2018 版共识的前瞻方向高度契合：
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适用人群拓展：从 “低创伤手术” 拓展至 “部分中高危手术”，如胸腔镜下食管癌根治术，但仍排除高出血风险术式；
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给药时机优化：术后启动时机可提前至24~48h（出血风险低者），但需严格评估引流与凝血指标；
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逆转剂的普及：依达赛珠单抗（达比加群逆转剂）、andexanet alfa（Xa 因子抑制剂逆转剂）的临床应用，解决了 2018 年共识担忧的 “出血后无有效逆转手段” 问题。
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避免超指征用药：2018 版共识强调，DOACs 在胸部恶性肿瘤围术期仍为探索性用药，不可替代 LMWH 的一线地位，尤其对于新辅助放化疗后、肿瘤侵犯大血管的患者；
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动态监测出血风险：用药期间需每日监测引流液量、血红蛋白、血压，若出现引流液骤增、呕血、黑便，需立即停药并启动止血方案，必要时使用特异性逆转剂；
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药物相互作用管理：术前需梳理患者合并用药，避免与 CYP3A4/P-gp 强抑制剂联用，确需联用者需减量并密切监测不良反应；
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患者教育：告知患者 DOACs 的服用时间、漏服处理方式（漏服＜12h 可补服，＞12h 跳过该次），以及出血症状（如牙龈出血、皮肤瘀斑）的及时上报流程。
2018 版《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识》对 DOACs 的前瞻解读，核心是 **“在证据不足时划定探索边界，在安全前提下引导临床实践”**。其提出的 “严格人群筛选、延迟启动时机、关注药物相互作用” 三大原则，既为当时的临床探索提供了框架，也为后续指南的更新奠定了基础。当前临床应用中，需结合新版指南与患者个体情况，实现 VTE 预防与出血风险控制的平衡。