机器人辅助纵隔肿瘤手术中国专家共识（2019版）

核心定位与优势

• 定位：适用于多数原发性纵隔肿瘤的微创切除，尤其在狭小空间精细解剖、神经血管保护、淋巴结 / 脂肪清扫方面优于传统胸腔镜；需多学科评估与术者资质准入，避免盲目开展。
• 优势：3D 放大视野、机械臂防抖与 7 自由度操作、创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快；可处理部分胸腔镜难以企及的区域与复杂粘连。

适应证与禁忌证（强推荐）

手术入路与操作要点（ⅡA 类为主）

1. 前上纵隔肿瘤（胸腺瘤等）
   • 首选经右胸入路（尤其偏右者），利于上腔静脉、无名静脉、膈神经保护与前纵隔脂肪清扫；也可选择经左胸或剑突下入路（剑突下可保胸廓完整、减少肋间神经损伤，但 Docking 时间长，需评估胸骨下角与心功能）。
   • 操作：建立人工气胸改善显露，依次游离肿瘤与周围组织，保护膈神经、喉返神经、大血管；胸腺瘤合并重症肌无力需彻底清扫前纵隔脂肪。
2. 中后纵隔及胸顶部肿瘤
   • 优先肿瘤主体侧经胸入路，同传统胸腔镜；利用机器人三维视野与灵活器械处理神经源性肿瘤、囊肿等，避免损伤脊髓、交感神经链、胸导管。
   • 操作：沿肿瘤包膜或安全平面分离，哑铃形神经源性肿瘤需与脊柱外科联合处理椎管内部分。
3. 麻醉与体位
   • 全麻为主，可选择双腔气管插管或单腔 + 封堵器（便于单肺通气）；人工气胸有助于显露（ⅡA 类）；预计手术短、创伤小者可尝试喉罩 / 非插管（神经阻滞 + 局麻），需严格筛选病例。
   • 体位：侧卧位（经胸入路）、仰卧位（剑突下 / 正中入路），固定稳妥，便于 Docking 与术中调整。

围术期管理（标准化路径）

1. 术前评估与准备
   • 影像学：胸部 CT 平扫 + 增强（定位、大小、侵犯范围）；MRI（神经源性 / 哑铃形肿瘤）；PET-CT（恶性肿瘤分期）；必要时超声心动图、肺功能、血气分析。
   • 实验室：血常规、生化、凝血、肿瘤标志物（AFP、β-HCG 等）；胸腺瘤合并重症肌无力者评估肌力分级与胆碱酯酶抑制剂用量。
   • 多学科会诊（MDT）：心外科 / 胸外科、麻醉科、ICU、影像科，确定手术时机、入路与应急预案。
2. 术中管理
   • 器械与 Docking：精简器械，精准定位，避免碰撞；严格无菌与器械消毒。
   • 止血与标本处理：精细止血，避免盲目电凝；标本装入取物袋取出，避免破裂播散；必要时术中冰冻病理。
   • 中转开胸指征：大出血无法控制、重要结构损伤、肿瘤无法微创根治、患者生命体征不稳定。
3. 术后管理
   • 监护与引流：ICU / 胸外科监护室监护，心电、血氧、血气；胸腔闭式引流，观察引流量与性状，达标后尽早拔管。
   • 疼痛管理：多模式镇痛（对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、神经阻滞等），减少阿片类使用。
   • 康复与随访：术后早期床上活动→床旁站立→步行；胸腺瘤合并重症肌无力者监测危象，调整药物；恶性肿瘤术后按分期行放化疗，定期复查 CT。

并发症防控（强推荐）

• 大出血：术前评估血管侵犯，术中精细分离，备血与血管修补器械；一旦发生，立即压迫止血，必要时中转开胸。
• 神经损伤（膈神经、喉返神经、交感神经）：3D 视野下识别并保护，避免过度牵拉与电凝灼伤；术后监测呼吸、声音、Horner 综合征等。
• 胸导管损伤（乳糜胸）：后纵隔手术注意识别胸导管，必要时结扎；术后引流液呈乳白色时禁食油脂，保守治疗无效则手术结扎。
• 重症肌无力危象（胸腺瘤术后）：术前优化用药，术后加强气道管理与通气支持，及时调整抗胆碱酯酶药物，避免感染与电解质紊乱。
• 肺部并发症：保护性肺通气、早期拔管、呼吸训练、体位引流，避免液体过负荷。

质量控制与培训（强推荐）

1. 术者资质与准入：完成系统培训与考核，具备胸腔镜经验，逐步开展病例，建立学习曲线管理。
2. 设备与场地：标准化手术室布局，定期维护机器人系统，备齐应急器械与中转开胸设备。
3. 数据登记与复盘：记录病例信息、手术时间、出血量、并发症、中转率、生存率，定期复盘优化流程。
4. 多学科协作：常态化 MDT，制定个体化方案，提升整体疗效。

与胸腔镜 / 开放手术的选择建议

• 机器人：适合需精细解剖、神经血管保护、淋巴结 / 脂肪清扫的病例，或胸腔镜操作困难的区域（如胸顶部、复杂粘连）。
• 胸腔镜：适合肿瘤小、边界清、无严重侵犯的病例，成本低、普及性高。
• 开放手术：适合肿瘤巨大、广泛侵犯大血管 / 心包 / 肺、大出血无法控制、中转开胸的病例。

落地建议

1. 制定准入与授权清单：术者培训记录、病例积累量、并发症发生率阈值。
2. 术前评估模板：肿瘤位置 / 大小 / 侵犯、入路选择、麻醉方案、应急预案。
3. 术中 SOP：Docking 流程、人工气胸压力、关键结构保护要点、中转开胸指征。
4. 术后监护与康复路径：拔管标准、镇痛方案、活动计划、随访时间表。