杂交技术治疗累及弓部主动脉病变的中国专家共识

核心定义与分型（强推荐）

• 定义：外科与腔内联合，外科为腔内创造安全锚定区 / 路径，腔内隔绝病灶；优先无创 / 微创、先脑保护再腔内、先近端后远端。
• 分型与关键要点（简表）
   
  | 分型 | 术式要点 | 适用场景 | 关键风险 / 注意事项 |
   
  |---|---|---|---|
   
  | Ⅰ 型（全弓，非体外） | 开胸、非体外循环升主动脉 - 头臂血管搭桥 + 全弓覆膜支架腔内修复 | 弓部需全覆盖分支开口，患者能耐受开胸但不耐受体外循环 | 脑保护；避免吻合口狭窄；监测 Ⅰa 型内漏 |
   
  | Ⅱ 型（全弓，体外） | 开胸、体外循环升主动脉置换（± 根部）+ 头臂去分支 + 全弓覆膜支架腔内修复 | 升主动脉 / 根部亦需置换，合并弓部与降主动脉病变 | 体外循环管理；脑保护；术后抗凝与心功能监测 |
   
  | Ⅲ 型（全弓，深低温停循环） | 开胸、深低温停循环升主动脉 / 弓置换（± 象鼻）+ 腔内处理远端病变 | 弓部严重破坏、远端病变直视难以处理 | 深低温停循环脑保护；脊髓缺血预防；象鼻支架定位 |
   
  | Ⅳa 型（部分弓，开胸） | 开胸、非体外循环升主动脉 - 弓上 1～2 支转流 + 部分弓覆膜支架腔内修复 | 仅需覆盖部分分支，需开胸转流但不耐受体外循环 | 转流通畅性；支架近端锚定；分支缺血监测 |
   
  | Ⅳb 型（部分弓，不开胸） | 颈部血管转流（不开胸）+ 部分弓覆膜支架腔内修复 | 高龄 / 高危、锚定区不足、仅需覆盖部分分支 | 颈部吻合口通畅；脑保护；避免左锁骨下动脉窃血 |

适应证与禁忌证（强推荐）

• 适应证（核心）
  1. 累及弓部的主动脉夹层（Stanford A 型、B 型累及弓）、动脉瘤、穿透性溃疡、假性动脉瘤，锚定区不足或合并远端病变。
  2. 高龄 / 高危（合并心衰、慢阻肺、肾功能不全、凝血障碍），无法耐受传统深低温停循环全弓置换。
  3. 升主动脉 / 弓部需外科处理，同时合并胸降主动脉瘤 / 夹层，单纯开放无法覆盖远端。
  4. 急性破裂 / 渗漏、远端脏器 / 肢体缺血，需紧急脑保护 + 腔内隔绝。
• 禁忌证（绝对 / 相对）
  1. 绝对：严重凝血功能障碍无法纠正；严重感染未控制；预期寿命极短；造影剂过敏 / 肾衰无法替代。
  2. 相对：严重主动脉钙化 / 扭曲无法建立腔内通路；弓部分支严重狭窄 / 闭塞无法转流；孕妇（辐射与造影剂风险）；严重神经功能缺损术前无法评估。

术前评估与脑保护策略（强推荐）

1. 影像评估：CTA（主动脉全程 + 头臂血管）明确锚定区长度 / 直径、分支起源 / 走行、病变范围 / 破口位置；TTE 评估瓣膜 / 心功能；必要时 MRA（无辐射）或 DSA（疑难病例）。
2. 脏器功能评估：心功能、肺功能、肾功能、凝血功能、脑灌注 / 脑血管造影（高危卒中人群）。
3. 脑保护策略：选择性脑灌注（单侧 / 双侧）、逆行脑灌注、术中监测（体感 / 运动诱发电位、经颅多普勒）；优先采用低流量、短时停循环，术后抗血小板 / 抗凝个体化。

关键手术流程与围术期管理（强推荐）

1. 通用流程：术前规划锚定区与转流方案→脑保护建立→外科转流 / 置换→腔内支架释放与造影确认→术后即刻评估内漏 / 分支血流→ICU 监护。
2. 腔内操作要点：支架近端着陆于健康主动脉壁（≥15 mm）；避免覆盖无名 / 左颈总动脉（除非已转流）；必要时分支支架 / 开窗 / 烟囱技术；术后造影排除 Ⅰa/Ⅱ 型内漏。
3. 围术期管理
   • 术中：监测血压、心率、血氧、脑电 / 诱发电位、尿量；控制收缩压 100～120 mmHg，避免血压骤升骤降。
   • 术后：ICU 监护≥24 h；抗血小板 / 抗凝（转流者通常双联抗血小板 3～6 个月，合并房颤 / 血栓高危者抗凝）；监测卒中、脊髓缺血、内漏、肾功能不全、肢体缺血；术后 1/3/6/12 月复查 CTA，之后每年复查。

并发症防控（强推荐）

• 卒中：术前脑血管评估；术中脑保护；术后抗血小板 / 抗凝；早期康复与影像学复查。
• 脊髓缺血：维持平均动脉压≥80 mmHg；脑脊液引流（高危病例）；避免覆盖多支肋间动脉；术后监测下肢肌力。
• 内漏（Ⅰa 型最关键）：术前精准测量；支架近端充分锚定；必要时球囊扩张 / 补片 / 分支支架；术后 CTA 随访，大漏限期处理。
• 肾功能不全：术前水化；低剂量造影剂；术后监测肌酐 / 尿量；必要时 CRRT 支持。
• 分支缺血：转流吻合口通畅；术中造影确认；术后监测上肢血压 / 脉搏、脑灌注。

落地建议

1. 建立杂交手术室与 MDT 团队（心外科 / 血管外科、介入科、麻醉科、影像科、ICU），配备术中 CT/DSA、脑电监测、体外循环与 ECMO 支持。
2. 标准化术前评估清单：CTA 测量锚定区 / 直径 / 病变范围；脏器功能分级；脑保护方案；转流与支架型号预案。
3. 术式选择路径：全弓覆盖→Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 型；部分弓覆盖→Ⅳa/Ⅳb 型；高龄 / 高危→优先 Ⅳb 型；升主动脉 / 根部病变→Ⅱ 型；远端病变直视困难→Ⅲ 型。
4. 质控与随访：登记每例病例的围术期并发症与远期结局；定期复盘内漏、支架移位、分支闭塞等事件，持续优化流程。