2020 AHA科学声明：降低成人心脏和胸主动脉手术患者围术期卒中风

核心定位与风险分层

• 定义与危害：术中卒中（麻醉苏醒即发现）、术后卒中（术后 1 周内或远期）；血栓栓塞占术中卒中 70%–80%，多与升主动脉 / 弓部操作相关；卒中显著增加住院时长、5–10 倍院内死亡及 1 年认知下降风险。
• 风险因素：年龄、高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、心衰、肾功不全、房颤、既往卒中 / TIA、升主动脉粥样硬化、颈动脉狭窄、复杂主动脉手术（如弓部置换、TEVAR）。
• 分层目标：识别高危人群，制定个体化方案，降低可预防性卒中。

关键策略速览（术前 - 术中 - 术后）

重点实施要点

1. 术前评估与干预
   • 主动脉评估：术前胸部 CTA 筛查升主动脉 / 弓部斑块，术中主动脉外超声优化插管 / 夹闭位置，避免斑块脱落。
   • 颈动脉管理：卒中 / TIA 史或 STS 卒中风险＞5% 行颈动脉超声；症状性狭窄 50%–99% 或双侧重度狭窄由多学科团队决定分期 / 同期血运重建；紧急心脏手术可同期处理高危颈动脉病变。
   • 房颤与左心耳：术前评估左心耳血栓，必要时抗凝或术中切除 / 封堵；同期房颤消融降低 POAF 与远期卒中。
   • 近期卒中：择期手术建议延迟 6–9 个月，以降低复发风险。
2. 术中防护与管理
   • 神经监测：TCD/NIRS/EEG 用于高危病例，及时发现栓塞或低灌注。
   • 血流动力学：体外循环 MAP 60–65 mmHg，脑血管病者目标更高；避免血压剧烈波动。
   • 脑保护：长时停循环采用选择性脑灌注 / 深低温停循环，监测脑氧饱和度。
   • 血液管理：减少血液稀释，Hb 7.5–8 g/dL 启动输血，避免过度输血。
   • 主动脉操作：高危主动脉采用无接触 / 不停跳技术，或杂交 / 分支支架减少开放操作。
3. 术后早诊与处置
   • 神经查体：术后尽早完成，高危者快速苏醒以利早期识别。
   • 影像学：可疑卒中急诊头 CT/CTA，明确缺血 / 出血及血管闭塞情况。
   • 治疗决策：缺血性卒中评估溶栓 / 取栓时间窗；出血性卒中控制血压、止血、必要时手术清除血肿。
   • 多器官保护：优化脑氧供与灌注，保护肾功，预防感染。
4. 术后二级预防
   • POAF 抗凝：12–48 h 内启动，肝素 / LMWH 过渡至口服抗凝，至少维持 4 周；长期抗凝需个体化评估。
   • 药物预防：β 受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物降低 POAF 发生率及远期心血管事件。
   • 长期管理：控制血压、血脂、血糖，戒烟，定期随访。

禁忌与限制

• 绝对禁忌：无法耐受手术 / 介入的严重合并症；预期寿命极短；严重凝血障碍无法纠正。
• 相对禁忌：近期卒中＜6 个月（择期手术）；升主动脉严重钙化无法安全插管 / 夹闭且无杂交 / 分支支架条件；颈动脉狭窄无症状且低危，同期血运重建获益不明确。