2021 AATS专家共识：冠状动脉旁路移植术治疗缺血性心肌病和心力

核心定义与适用范围

• ICM：冠心病导致的左室功能不全，伴 / 不伴临床 HF；本共识主要针对 LVEF≤35%，不涵盖急性心梗心源性休克的急诊手术，也不深入耐用心室辅助装置（VAD）/ 心脏移植等晚期 HF 疗法。
• 目标人群：症状性多支冠脉病变、LVEF≤35%、经 MDT 评估适合 CABG 的患者；LVEF>35% 可参考但非重点。

术前评估与筛选（MDT 主导）

1. 基础评估：冠脉造影明确病变；经胸超声评估 LV/RV 功能、瓣膜反流（尤其缺血性二尖瓣反流 IMR）、有无血栓 / 室壁瘤；必要时右心导管评估肺动脉压力 / 阻力、心输出量，指导术前优化与 MCS 决策。
2. 缺血 / 存活心肌评估：LGE-CMR、多巴酚丁胺负荷超声、SPECT/PET 等可用于高危患者分层；虽 STICH 亚组显示存活心肌与否不显著影响 CABG vs 药物治疗的生存差异，但存活心肌患者更可能改善 LVEF 与症状，有助于共享决策。
3. 风险分层与转诊：合并 HF III/IV 级、终末器官功能不全、RV 功能差、重度 PH 的患者，应转诊至具备 HF 专科与 MCS 能力的中心；术前完成 GDMT 优化，必要时短期 MCS 稳定后再手术。
4. 共享决策：充分告知 CABG 获益、围术期风险、同期手术与 MCS 的必要性，以及术后康复与随访要求。

术中关键策略与同期手术

术后管理与随访

1. 重症监护与 MCS 撤离：持续血流动力学监测，逐步撤离 IABP/Impella/ECMO；优化容量与血管活性药物，纠正 PH 与 RV 功能不全；预防感染、出血、肾衰等并发症。
2. GDMT 强化：术后尽早启动 / 恢复 GDMT（ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA、SGLT2i），滴定至目标剂量；抗血小板 / 抗凝按标准方案，无房颤 / LV 血栓者不常规抗凝。
3. 康复与随访：术后 7–14 天首次随访，90 天内密切监测；评估 LVEF、瓣膜反流、心律失常；制定心脏康复计划；QRS≥150 ms、LVEF≤35% 者评估 CRT；符合指征者植入 ICD 二级预防。
4. 质量监测：中心应具备 CABG、瓣膜、MCS、HF 专科能力；监测指标包括围术期死亡率、并发症率、ICU / 住院时长、远期生存率、GDMT 达标率、再住院率。

特殊场景与争议

• PCI vs CABG：多支病变、LVEF≤35% 的患者，CABG 通常更优；解剖不适合 CABG 或手术风险过高者，可由 MDT 评估 PCI 可行性，但需权衡远期通畅率与再次血运重建风险。
• RV 功能不全与 PH：术前优化容量与肺血管扩张剂；术中避免过度容量负荷；术后持续监测 PAP/CVP，必要时吸入 NO / 伊洛前列素，或短期 RV 辅助。
• 高龄与衰弱患者：个体化评估预期寿命、合并症与功能状态；具备 MCS 与微创手术能力的中心可降低风险，共享决策决定是否手术。

临床落地建议

1. 建立 ICM-HF 患者 MDT 门诊，由心脏外科、心内科（HF 亚专业）、麻醉、重症、影像医师组成，统一评估与决策。
2. 低危病例（LVEF 30%–35%、无重度 PH/RV 功能不全）采用 LIMA + 动脉桥为主的停跳 CABG；高危病例术前规划 MCS 植入，同期处理 IMR / 室壁瘤。
3. 术后 90 天内完成 LVEF 复查、GDMT 滴定、ICD/CRT 评估，形成闭环管理。