《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》作为当时国内临床实践的重要指导文件，在标准化诊疗流程、推动早期溶栓与抗栓治疗普及等方面具有重要意义。然而，随着医学研究的快速发展和临床实践的深入，该指南在以下几个方面存在一定的局限性和值得商榷之处：
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严格的时间窗限制：指南推荐静脉溶栓（rtPA）的时间窗为发病后 4.5 小时内，这是基于欧美人群的研究数据。然而，亚洲人群，特别是中国人群，在溶栓时间窗的耐受性和有效性方面可能存在差异。一些研究表明，部分患者在超过 4.5 小时的时间窗内仍可能从溶栓治疗中获益，尤其是对于侧支循环良好的患者。指南未能充分考虑到个体化评估和影像学指导下的溶栓扩展时间窗。
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相对保守的推荐：虽然指南提及了动脉溶栓和机械取栓，但在 2014 年，这些技术尚处于发展初期，证据相对有限。因此，指南对其推荐力度较弱，且主要限于特定的、条件较好的医疗中心。这在一定程度上限制了这些更积极治疗手段的早期推广和应用。
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“双抗” 治疗的时机与时长：指南推荐对于非心源性缺血性脑卒中患者，在发病后尽早给予阿司匹林（100mg/d）长期服用。对于阿司匹林不耐受者，可考虑氯吡格雷（75mg/d）。然而，对于发病 24 小时内的轻型卒中（NIHSS≤3 分）或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，是否应启动阿司匹林联合氯吡格雷的 “双抗” 治疗，以及 “双抗” 治疗的最佳时长（如 21 天、90 天或更长），指南并未给出明确、强有力的推荐。后续的研究（如 CHANCE 研究）为这部分患者的 “双抗” 治疗提供了重要证据，而这些证据在 2014 年指南制定时尚未充分体现。
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替格瑞洛等新型抗血小板药物的地位：替格瑞洛作为一种新型的 P2Y12 受体拮抗剂，具有起效快、可逆性抑制等特点。在 2014 年指南中，替格瑞洛仅作为氯吡格雷的替代选择，缺乏其与阿司匹林直接比较或在特定人群（如糖尿病、肾功能不全）中应用的推荐。
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强化他汀治疗的推荐不足：虽然指南推荐在缺血性脑卒中患者中使用他汀类药物进行二级预防，并建议将 LDL-C 降至 1.8mmol/L 以下或降低 50% 以上。但对于急性期是否应启动他汀治疗，以及启动何种强度的他汀治疗（如高强度他汀），指南的推荐相对谨慎，更多是基于二级预防的证据进行推断，缺乏急性期他汀治疗的直接、高质量证据支持。后续的研究（如 SPARCL 研究的亚组分析）为急性期他汀治疗提供了更多依据。
指南中提及了一些神经保护剂，如依达拉奉、丁苯酞等，并认为其可能对急性缺血性脑卒中患者有益。然而，这些药物的疗效在国际上尚未得到广泛认可，缺乏大规模、高质量、多中心的随机对照试验（RCT）证实其显著改善患者的长期神经功能预后。因此，对这些药物的推荐应持谨慎态度，并强调其不能替代溶栓、抗栓等核心治疗手段。
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影像学指导下的个体化治疗不足：2014 年指南虽然强调了头颅 CT 在排除脑出血中的重要性，但对于磁共振成像（MRI），尤其是弥散加权成像（DWI）和灌注加权成像（PWI）在评估缺血半暗带、指导溶栓和取栓治疗中的作用，提及相对较少，未能充分体现影像学在精准医疗中的核心地位。
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对新型影像学技术的关注不够：如 CT 灌注（CTP）、磁共振血管成像（MRA）、CT 血管成像（CTA）等在评估血管病变、侧支循环状态方面的价值，在指南中未能得到充分阐述和推荐。
指南对康复治疗的重要性给予了肯定，并建议尽早开始。但对于康复治疗的具体时机、强度、持续时间以及不同康复技术（如运动疗法、作业疗法、言语治疗等）的选择和应用，缺乏更详细、更具操作性的指导建议。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》是当时基于现有证据制定的重要临床指南，对规范我国急性缺血性脑卒中的诊治起到了积极作用。然而，医学科学是不断发展的，新的研究证据不断涌现。该指南在溶栓时间窗的个体化评估、新型抗血小板药物和强化他汀治疗的应用、影像学指导下的精准治疗以及神经保护剂的疗效等方面存在一定的局限性。
临床医生在参考指南进行实践时，应充分认识到这些局限性，结合患者的具体情况、最新的研究证据以及所在医疗机构的条件，进行个体化的临床决策。同时，指南的制定者也应及时吸纳新的、高质量的研究证据，对指南进行更新和完善，以更好地指导临床实践。