2024 年 7 月 ISRS 发布的 III/IV-V 级 AVM SRS 指南（Neurosurgery）基于 9 项研究 1634 例（III 级 1431 例、IV 级 186 例、V 级 11 例）的系统综述，确立分层目标与剂量 / 分期 / 随访的核心路径，以提升闭塞率、降低出血与放射损伤📄。
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分级决策与适应症：III 级适合 SRS 单分次或 VS-SRS，追求高闭塞率与低并发症；IV-V 级以个体化控制出血、延缓进展为主，优先入组临床试验或多模态联合（SRS + 栓塞 / 手术），不建议常规单分次大剂量。
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剂量与分期：单分次边缘剂量多为 20 Gy（范围 18–22 Gy），巢大 / 功能区邻近用 VS-SRS（2–4 期，每期 17–18 Gy，间隔≥3 个月）；生物有效剂量与体积优化并重，减少正常脑组织受量。
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栓塞与 SRS 的联合：不常规推荐术前栓塞；仅在出血风险极高、巢过大无法一次 SRS 或需保护关键结构时，谨慎栓塞高危供血支，且与 SRS 间隔≥3 个月，避免影响闭塞率。
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随访与监测：治疗后每 6 个月 MRI/MRA，稳定 2 年后改为每年；III 级随访至闭塞或≥5 年，IV-V 级延长随访并更频繁监测；重点排查出血、放射损伤与耐药进展。
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重复 SRS：首次 SRS 后 3–5 年未闭塞且无严重并发症，可评估重复 SRS；剂量与分期需结合首次疗效与毒性调整，避免叠加损伤。
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III 级亚型：IIIa（S1E1V1）闭塞率更高，优先单分次 SRS；IIIb/IIIc（体积大、引流复杂）建议 VS-SRS 或联合方案，严格控制剂量与体积。
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IV-V 级：小巢 / 症状轻→单分次 SRS；大巢 / 功能区受累→VS-SRS；快速进展 / 反复出血→多模态联合（SRS + 栓塞 / 手术），并严密监护出血与神经功能。
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功能区与深静脉引流：功能区 AVM 降低边缘剂量至 18–19 Gy，或采用 VS-SRS；深静脉引流者避免损伤引流静脉，分期时保护静脉走行区。
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出血：治疗前评估破裂史、巢形态与血流动力学；高风险者先处理高危供血支，SRS 后短期抗癫痫药物与血压管理，一旦出血紧急手术或介入止血。
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放射损伤（RIC）：分级≤2 级保守治疗（激素、神经营养）；≥3 级需影像学随访与对症处理，必要时手术减压；VS-SRS 可降低 RIC 发生率。
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神经功能障碍：术前神经心理评估与功能区定位；术中导航 / DTI 融合，避免损伤运动、语言、视觉通路；术后早期康复与药物干预。
本指南明确 III 级 SRS 疗效良好（闭塞率 72%），IV-V 级闭塞率不足 50% 但可有效控制出血与进展。临床实践中应根据分级、亚型、巢体积、功能区位置与出血风险，制定个体化剂量与分期方案，同时严格随访与监测并发症。