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中国脑血管病临床管理指南（节选版）—— 蛛网膜下腔出血临床管

作者：中华医学网发布时间：2025-12-15 08:56浏览：次

诊断及严重程度评估
1. 临床与影像学诊断：突发且迅速达顶峰的剧烈头痛是 SAH 的典型信号，需高度警惕。首选 CT 平扫检查，若结果为阴性，需进一步做腰椎穿刺确认。CTA 是病因诊断的首选检查，急诊机构建议配备该设备；无法做 CTA 的患者，可依次选增强 MRA 等检查，疑似动静脉畸形引发的 SAH 还需加做 SWI 序列。DSA 则是病因诊断的 “金标准”，还可用于治疗评估，首次造影阴性者发病 1 - 6 周后可考虑复查。
2. 严重程度分级：需用特定分级工具评估病情和预后。临床层面用 Hess - Hunt 分级、WFNS 分级等判断患者严重程度及预后；影像学层面用 Fisher 分级或改良 Fisher 分级，以此评估患者迟发性脑梗死及血管痉挛的风险。
急性期综合管理
1. 医疗机构与转运：SAH 患者优先转运至有丰富诊疗经验的卒中中心。初级卒中中心诊断出 SAH 且怀疑有动脉瘤，若患者 Hess - Hunt 3 级以上等情况，需积极转运至有手术或介入条件的综合卒中中心。同时综合卒中中心需配备神经外科、神经介入等多学科医师，并具备神经重症监护能力。
2. 基础指标调控：血压上，急性期将收缩压降至 160mmHg 以下且维持平稳合理，但血压低于 130mmHg 可能有害，可通过尼卡地平等静脉药物维持血压；血糖方面，SAH 患者高血糖会关联预后不良，但无需严格控糖，重点是避免低血糖；对于患者的剧烈头痛，除预防血管痉挛和再出血外，还需积极对症治疗。
3. 预防再出血治疗：手术或介入干预是关键，多数破裂动脉瘤患者要在发病 72h 内开展治疗。对于适合两种术式的患者，有条件可首选介入治疗，尤其是 70 岁以上、Hess - Hunt 分级 4 - 5 级的患者；而年轻且血肿占位效应明显、颅内高压的特定患者，可选择开颅手术。药物上，氨甲环酸等抗纤维蛋白溶解药物仅适用于再出血风险高、需延迟闭塞动脉瘤治疗且无禁忌证的患者，短期使用不超过 72h，且术后无需使用这类药物。
并发症针对性管理
1. 颅高压与脑积水：颅内压增高的患者，可用甘露醇、高渗盐水等渗透性脱水剂治疗。若患者意识障碍且影像学证实为急性脑室积水，需及时做脑室外引流，也可通过腰椎穿刺放脑脊液等方式治疗。
2. 脑血管痉挛与迟发性脑梗死：入院后早期口服或静脉应用尼莫地平是核心推荐。他汀类药物对预防迟发性脑梗死效果显著，建议早期使用；法舒地尔治疗脑血管痉挛的效果可能优于尼莫地平，可作为替代选择。另外，腰椎穿刺大量脑脊液置换能降低脑血管痉挛和迟发性脑梗死发生率，持续腰大池引流的效果比单次脑脊液置换更优。