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2021 共识指南：PCSK9抑制剂在脑卒中患者血管事件的二级预防中的

作者：中华医学网发布时间：2025-12-01 07:51浏览：次

适用人群界定
- 常规降脂未达标患者：对于缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，在接受最优剂量他汀类药物和（或）依折麦布治疗后，低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）水平仍≥1.8mmol/L，经评估药物净效益、安全性及费用后，可联合 PCSK9 抑制剂治疗。这是因为这类患者单纯依靠传统降脂药难以达到卒中二级预防的血脂控制目标，存在血管事件复发的较高风险。
- 极高危合并症患者：针对缺血性卒中合并心肌梗死病史、症状性外周动脉疾病，或是颅内大动脉粥样硬化性狭窄率达 70%-99% 的患者，以及合并年龄 65 岁、糖尿病、高血压等多种危险因素的患者，由于其血管病变复杂且风险叠加，需长期严格控制 LDL - C 水平。若传统降脂方案效果不佳，可积极启用 PCSK9 抑制剂。此外，合并家族性高胆固醇血症的缺血性卒中患者，在传统降脂药治疗未达标时，也推荐使用该类药物。
疗效与作用机制
- PCSK9 抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）多为单克隆抗体，通过选择性结合 PCSK9，阻止其与肝细胞表面的 LDL 受体结合，避免 LDL 受体被降解，从而增加肝细胞表面 LDL 受体数量，高效清除血液中的 LDL - C。
- 结合 FOURIER 研究数据，在他汀类药物基础上加用依洛尤单抗，可使动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的 LDL - C 从 92mg/dl 降至 30mg/dl，不仅显著降低缺血性卒中及 TIA 的发作风险，还能使包括卒中在内的复合心血管不良事件风险明显下降。另有荟萃分析证实，PCSK9 抑制剂相较安慰剂可使卒中相对风险降低 26%，且该效果不受患者既往卒中病史或基线 LDL - C 水平影响。
安全性与注意事项
- 安全性良好：该指南提及相关研究未发现 PCSK9 抑制剂会增加神经认知不良事件和出血性卒中的风险。如 FOURIER 研究中，依洛尤单抗组与安慰剂组的出血性卒中发生率无显著差异，神经认知事件发生率均为 2.0%，且常见不良反应如鼻咽炎、上呼吸道感染等发生率较低，患者耐受性良好。
- 用药配合要求：使用 PCSK9 抑制剂期间，需持续监测患者血脂水平，以评估药物疗效并及时调整治疗方案。同时，不可随意停用或减量原有他汀类等基础降脂药物，需在医生指导下维持联合治疗方案，保障降脂效果的持续性和稳定性。
与相关指南的衔接

该指南与 2021 年美国心脏协会（AHA）/ 美国卒中协会（ASA）发布的卒中和 TIA 二级预防指南建议相呼应。后者明确提出，若卒中患者接受最大耐受剂量他汀治疗后 LDL - C 仍＞70mg/dl，先联合依折麦布，若仍未达标则可考虑加用 PCSK9 抑制剂，进一步巩固了 PCSK9 抑制剂在卒中二级预防阶梯式降脂治疗中的重要地位。