当前位置：主页 > 诊疗规范 > 文章内容

《2023年美国肝病学会实践指导：经颈静脉肝内门体分流术、静脉曲

作者：中华医学网发布时间：2025-06-05 08:40浏览：次

TIPS 治疗静脉曲张出血相关建议：
- 对于 TIPS 治疗静脉曲张出血（急诊出血或预防再出血），应逐级扩张 TIPS（从 8mmHg 开始）至达到门静脉压力梯度低于 12mmHg 所需的最小直径。
- 对于 TIPS 最大程度扩张（10mm），门静脉压力梯度仍未降至 12mmHg 以下的患者，应辅以非选择性 β 受体阻滞剂以进一步降低门静脉压力。
- 无症状的血栓并非 TIPS 的禁忌证，应转诊至有经验的中心。
- 对于伴有粗大自发性门体分流的患者，可考虑 TIPS 联合分流道封堵以降低术后肝性脑病的风险。
- 对于择期 TIPS 预防曲张静脉再出血的患者，TIPS 术前 14d 内给予利福昔明 550mg，2 次 /d 并维持 6 个月，可降低术后肝性脑病的风险。
- 对于接受最佳药物治疗（乳果糖联合利福昔明）仍顽固性肝性脑病的 TIPS 患者，应尝试缩小 TIPS 分流道内径。
- 对于 TIPS 治疗静脉曲张出血的患者，建议术后 1 周、3 个月、6 个月、此后每 6 个月随访 1 次多普勒超声，以评估 TIPS 支架通畅性。
- 多普勒超声评估中，当血流为离肝时，门静脉平均最大血流速度 < 28cm/s，或当血流为入肝时，门静脉平均最大血流速度 < 39cm/s，应行静脉造影和压力测量，以明确是否发生分流道功能障碍。对于反复出现门静脉高压体征或症状的患者，即使无上述阳性检查结果，也应行静脉造影以进一步排除 TIPS 分流道功能障碍。
逆行经静脉闭塞术（RTO）相关建议：
- 对于解剖结构良好的胃静脉或异位静脉曲张出血（如可探及且可封堵的胃肾分流），RTO 可作为 TIPS 的替代治疗。
- RTO 通过阻塞曲张静脉的血流，将门静脉血流从离肝变成向肝血流，因而会增加门静脉压力梯度。术后需密切监测门静脉高压并发症并给予进一步治疗，如 TIPS、非选择性 β 受体阻滞剂或内镜治疗。
- 与传统的球囊阻断逆行静脉血管栓塞术或改良球囊阻断逆行静脉血管栓塞术相比，弹簧圈辅助逆行静脉栓塞术或血管塞辅助逆行静脉栓塞术的并发症更少，应作为经验丰富中心的首选方法。
- RTO 术后 72h 内，应行腹部 CT 或内镜超声检查，以确认胃静脉或异位静脉曲张完全闭塞。
- RTO 术后 1~2 个月随访内镜检查，以评估食管静脉曲张的变化情况。如未发现静脉曲张，则应根据指南进行后续监测。
顺行经静脉闭塞术（ATO）相关建议：
- 经皮经肝 / 脾或经 TIPS 入路的 ATO 可作为食管、胃或异位静脉曲张出血伴粗大流入静脉或分流或高流量静脉曲张的治疗选择。
- 建议 ATO 同时完全栓塞整个曲张静脉，可减少再出血风险。栓塞剂或硬化剂的选择应根据操作者的经验和材料的可用性来确定。
- 应在 ATO 术后 72h 内行腹部 CT 或内镜超声检查，以确认静脉曲张完全闭塞。
- ATO 术后 1~2 个月随访内镜检查，以评估食管静脉曲张的变化情况。如未发现静脉曲张，则应根据指南进行后续监测。
TIPS 作为挽救性治疗及二线治疗的建议：
- TIPS 应作为药物和内镜治疗无法控制静脉曲张破裂出血（标准治疗失败）患者的挽救性治疗。
- 对于从急性食管静脉曲张出血已恢复且入院未行 TIPS 手术的患者，尽管非选择性 β 受体阻滞剂和内镜治疗进行了充分的二级预防，发生再出血时，TIPS 应作为二线治疗。
胃底静脉曲张出血的治疗建议：
- 对于急性胃底静脉曲张出血（胃食管静脉曲线 2/IGV1）的患者，氰基丙烯酸酯注射液、TIPS 或 RTO 可作为控制出血和预防再出血的一线治疗。
- 对于存在 TIPS 禁忌证的胃底静脉曲张出血患者，RTO 是一线血管内治疗选择。
- 对于同时适合 RTO 和 TIPS 的胃底静脉曲张出血患者，治疗的决策取决于血管解剖、临床特征和各中心临床经验。RTO 更适用于有显性肝性脑病或肝功能差的患者。TIPS 更适用于合并门静脉高压并发症（如粗大食管静脉曲张或显著的腹水）以及合并门静脉血栓的患者。根据具体情况，TIPS 可联合静脉曲张栓塞，以降低肝性脑病和再出血的风险。
异位静脉曲张的治疗建议：
- 异位静脉曲张的治疗应由肝病科、胃肠病科、介入放射科和外科组成的多学科团队决定。
- 疑似异位静脉曲张出血的患者应进行综合影像学评估，以确定静脉曲张的功能血管解剖结构，以便采取个体化治疗方案。
- 在可操作的情况下，内镜治疗异位静脉曲张可作为介入治疗的桥接疗法。
- TIPS 是大多数异位静脉曲张的一线治疗方案，在多数情况下，应联合 ATO/RTO。
- 对于不适合 TIPS 或侧支静脉曲张较小的患者，单独 ATO 或 RTO 可充分控制异位静脉曲张出血。