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《2023年美国肝病学会实践指南：慢加急性肝衰竭和肝硬化危重症

作者：中华医学网发布时间：2025-05-29 08:35浏览：次

ACLF 定义：ACLF 指伴有或不伴肝硬化的慢性肝病患者，合并肝脏和肝外器官功能衰竭。其定义包括临床症状急性出现且迅速恶化；存在或不存在肝硬化患者出现肝衰竭表现，即胆红素升高以及国际标准化比值（INR）延长；至少存在 1 个肝外器官功能衰竭。
评分系统推荐：与肝硬化相关预后评分（如 MELD 或 MELD - Na）相比，推荐使用肝和肝外器官衰竭评分（例如 NACSELD、CLIF - C 或 AARC ACLF 评分），以评估肝硬化和 / 或 ACLF 危重患者的预后。连续计算 ACLF 特异性评分可能有助于进一步评估 ACLF 住院患者的预后。
脑功能衰竭评估：应使用 West Haven 肝性脑病（HE）分级标准和格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分来描述肝硬化危重症患者脑功能衰竭情况。根据 West Haven 标准 3 级或 4 级 HE 和 Glasgow 昏迷评分 < 8 分表示严重脑损伤。
HE 患者处理：疑似 HE 患者应查找潜在的诱发因素，并进行经验性治疗。肝硬化合并意识障碍的患者，应同时查找肝脏无关的病因（如酒精戒断、结构性脑损伤等），特别是第一次发生意识障碍或者对充分的经验性治疗效果不好的患者。对症状与既往 HE 发作相似的患者，无需常规进行头颅影像学检查。
容量与心血管功能评估：所有肝硬化危重患者均应进行容量状态、器官灌注和心血管功能的早期基线评估。伴有肝硬化、低血压或休克的患者，床旁超声心动图有助于评估容量状态和心脏功能。
休克患者处理：对于肝硬化合并休克的危重患者，应利用血流动力学监测工具实施谨慎的容量复苏策略，以优化容量状态。考虑将肝硬化和脓毒性休克患者目标平均动脉压（MAP）设定为 65mmHg，并持续评估器官终末灌注。当需要充分评估心功能、滴定血管活性药以及指导液体复苏时可进行有创血流动力学监测（动脉和中心静脉导管）。推荐将去甲肾上腺素作为经适当液体复苏后仍存在低血压患者的首选血管升压药。对于需要使用高剂量血管升压药的难治性休克患者，可考虑筛查肾上腺功能不全或者经验性给予氢化可的松。
呼吸衰竭患者处理：对于肝硬化合并呼吸衰竭患者，应对与肝硬化相关的呼吸合并症（胸腔积液、腹水、肝肺综合征）进行检查和治疗。对于与胸腔积液或张力性腹水相关的呼吸合并症患者，建议进行治疗性胸腔穿刺术 / 腹腔穿刺术。在治疗 ACLF 合并急性低氧性呼吸衰竭时，应考虑使用经鼻高流量吸氧治疗，并密切监测，以评估是否需要升级为有创机械通气。对于非急性肺损伤（ALI）需要机械通气的肝硬化和 / 或 ACLF 患者，提倡采用低平台压（潮气量，6 - 10mL/kg 预测体质量）的肺保护性通气策略，以尽可能防止呼吸机相关肺损伤，提倡尽可能保留患者自主呼吸。
急性肾损伤患者处理：对于肝硬化和急性肾损伤（AKI）患者，在停用利尿剂并治疗细菌感染、低容量等诱发因素后，可给予白蛋白。对于符合 2 期或更高程度的肝肾综合征 - 急性肾损伤（HRS - AKI）诊断标准的患者，在排除禁忌证后，推荐使用血管收缩剂联合白蛋白（20 - 40g/d）。肝硬化合并 AKI 患者进行肾替代治疗应该个体化。总体而言，肾替代治疗推荐用于药物治疗失败及已经列入或考虑列入肝移植等待名单的 HRS - AKI 患者。肝移植是肝硬化 HRS - AKI 的最终治疗方法，但需要结合多器官功能衰竭情况和肝移植的整体候选情况来考虑。
感染筛查与处理：对于因肝硬化并发症住院的患者，特别是 ACLF 患者，建议对感染进行全面检查，包括诊断性穿刺、血培养、尿检、尿液培养和胸部 X 线检查。对于临床状态发生改变（新出现或者恶化的腹水、HE、AKI、器官衰竭和 / 或 ACLF）的患者，应重复进行感染筛查。应根据感染的病因、严重程度、感染方式和当地的耐药模式来选择抗生素。对适当抗生素治疗 48h 后仍无反应的院内感染和 / 或 ACLF 患者，考虑扩大抗菌药物的覆盖范围，包括多重耐药菌和 / 或真菌感染。
营养支持：建议营养支持团队及早参与 ACLF 住院患者诊疗方案制订。应在肝硬化和 / 或 ACLF 患者进入 ICU 时对其营养状况和风险进行客观评估（如 NUTRIC 评分）。开始营养支持后，应监测营养不良患者的再喂养综合征（如低钾血症、低磷血症、心律失常等），进行常规电解质 / 心电图监测。
肝移植：对于肝硬化和 ACLF 和 / 或危重患者，可在选定的患者中快速进行肝移植治疗。但目前，与可接受结果相关的具体预测因素尚不明确。