中国肝豆状核变性诊疗临床指南：药物治疗与外科干预的结合

药物治疗

• 治疗原则1：使用药物减少铜的吸收和增加铜的排出，治疗越早越好，大多数患者需要长期用药。
• 常用药物：
  • 铜螯合剂：如青霉胺、曲恩汀等，能与铜离子结合形成可溶性复合物，促进铜从尿液排出。
  • 锌剂：通过诱导肠黏膜细胞产生金属硫蛋白，与铜离子结合，减少铜的吸收，同时促进体内铜的排出。
  • 其他药物：对于有肝功能损害的患者，可给予保肝药物，如多烯磷脂酰胆碱等，以保护肝细胞，改善肝功能。

外科干预

• 肝移植：
  • 适应证：HLD 患者药物治疗无效，或者出现肝脏失代偿（新发腹水、脑病或静脉曲张出血）、无法稳定的失代偿性肝硬化（难治性腹水、严重脑病或黄疸和凝血功能恶化）；MELD 评分达到或超过 25 分，以及 MELD 评分在 15 分以上且经过药物治疗后肝功能无明显改善；发展至急性肝衰竭，可先进行血浆置换等人工肝过渡治疗，再行肝移植；NWI 达到或超过 11 分；符合米兰标准或其他可接受标准（如加州大学旧金山分校标准或杭州标准）的肝细胞癌患者。
  • 禁忌证：绝对禁忌证包括合并难以根治的肝外恶性肿瘤、有肝胆以外难以控制的活动性感染、严重的心脑等重要器官实质性功能不全病变、难以控制的心理或精神疾病、难以戒除的酗酒或吸毒。相对禁忌证有年龄 > 70 岁、门静脉广泛性血栓形成或门静脉海绵样变、HIV 感染终末期肝病等。
  • 术后管理：术后应定期监测血清铜蓝蛋白和 24h 尿铜。术前存在神经系统症状的患者在肝移植术后需要继续坚持低铜饮食，并口服小剂量锌制剂。随访前 3 个月每周 1 次，3～6 个月每 2 周 1 次，6 至 12 个月每月 1 次，1 年后根据情况每月或每 3 个月随访 1 次，随访内容包括检查肝功能、免疫抑制剂浓度等指标，必要时进行 CT、MRI 和肝活检等检查。

药物治疗与外科干预的结合

• 综合评估：医生会根据患者的具体病情，包括肝脏功能、神经系统症状、铜代谢指标、基因检测结果等，以及患者的年龄、身体状况等因素，进行全面综合评估，以确定最适合的治疗方案。对于病情较轻、药物治疗有效的患者，优先选择药物治疗，并密切监测病情变化；对于病情严重、符合外科干预适应证的患者，则应及时考虑肝移植等外科治疗手段。
• 过渡治疗：对于 HLD 导致的急性肝衰竭患者，先进行血浆置换等人工肝治疗，同时联合铜螯合剂，以改善患者的肝功能和一般状况，为后续的肝移植手术创造条件，起到过渡治疗的作用。
• 术后药物辅助：肝移植术后患者虽然通过手术更换了病肝，但仍需要继续使用药物进行辅助治疗和病情监测。如定期监测血清铜蓝蛋白、24h 尿铜等指标，根据结果调整药物治疗方案，以维持体内铜代谢的平衡，防止疾病复发或出现其他并发症。同时，对于术前存在神经系统症状的患者，术后继续坚持低铜饮食和口服小剂量锌制剂，有助于改善神经系统功能和预防病情进展。