《2024年美国胃肠病学院指南：肝局灶性病变》摘译

关键概念

1. 对于既往没有肝疾病的无症状患者，偶然发现肝脏病变，需检查包括详细的病史（癌症既往史）、体征（体质量减轻、食欲不振和发烧）、用药史（口服避孕药和类固醇）、慢性肝病的危险因素（病毒性肝炎、输血史、文身、静脉注射毒品和过量饮酒）、代谢综合征的特征（肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗、高血压及心血管疾病）、血液检查（肝酶、肿瘤标志物和病毒性肝炎）和对比增强成像（超声造影、MRI 和 CT）。
2. 特征不充分和 / 或不典型的肝局灶性病变（FLL）应进行多学科肝肿瘤委员会审查。
3. 在没有相关危险因素的患者中，大多数实性 FLL 是良性的，包括血管瘤、腺瘤或局灶性结节增生（FNH）。
4. 男性使用合成代谢类固醇、女性和跨性别人群使用外源性激素、肥胖、多囊卵巢综合征、糖原贮积症均是发生肝细胞腺瘤（HCA）的危险因素。
5. HCA 通常是良性的，但可能会有出血和 / 或恶变的风险。
6. 没有已知危险因素的患者中偶然发现实性肝肿块时，先进行多期造影增强成像（CT 或 MRI），用来对 HCA 进行诊断和分型。
7. 对影像学上为非特征性表现或恶变表现的肝腺瘤进行活检。
8. MRI 检查特性有利于炎性腺瘤和肝细胞核因子 - 1a 突变腺瘤的亚型分型，但对 β - 连环蛋白突变、刺猬索尼克蛋白和未分类腺瘤亚型的分型不具有特异性。
9. 发生炎性腺瘤的危险因素包括肥胖和 / 或代谢综合征的危险因素、酗酒和 / 或糖原贮积症。
10. 与其他临床亚型相比，β - 连环蛋白突变的 HCA 有更高的恶变风险，无论大小如何都应切除。
11. 男性患者 HCA 的进展通常是 β - 连环蛋白突变，并与恶变的高风险相关。
12. 5cm 以上 HCA 的女性患者应去除危险因素后接受 6 - 12 个月的随访，如果病变没有缩小到 5cm 内，则进行切除。
13. 无论病变大小，男性 HCA 应考虑手术切除，因为恶变风险高。
14. 妊娠期间应定期监测 HCA，如瘤长至 6.5cm 以上或有出血性破裂的高危风险，应予以治疗。
15. 任何大小的肝腺瘤，如有影像学表现为恶变，应当作肝细胞癌（HCC）治疗，考虑手术切除、局部治疗和 / 或肝移植。
16. 肝细胞腺瘤病是 HCA 的一种变体，特征是 10 个或更多的 HCA，多有脂肪变性或糖原贮积症相关背景。
17. 符合美国器官获取和移植网络（OPTN）移植政策的患者应考虑肝移植，特别是糖原贮积症、不可切除的 β - 连环蛋白突变腺瘤、因并发症不可切除的出血或恶变 HCA 患者。
18. 与女性相比，患有 FNH 的男性不需要进行任何的评估、监测或治疗。对于病变不符合典型标准的患者，应进行多期对比增强成像以确认诊断。
19. 如果横断面成像中无法确诊疑似的血管瘤，那么下一步就是进行监测，并在多学科肿瘤委员会上对该病例进行复查。
20. 由于有出血的危险，应尽可能避免对疑似血管瘤进行活检。
21. 一旦确诊为血管瘤，则无需进一步随访，除非患者有肝硬化或其他恶性肿瘤风险，如乙型肝炎。
22. 切除血管瘤的指征是与病变相关的并发症，如破裂、病灶内出血、消耗性凝血功能障碍或器官或血管受压。
23. 如果患者有与病变相关的并发症，不能选择手术，可以考虑其他治疗，如消融术（微波或射频）、放射治疗、经动脉栓塞（TAE）或肝移植（极少数情况）。

推荐意见

1. 对于病因不明的 FLL 患者，建议进行多期对比增强成像，最好用 MRI 和 CT 检查动脉后期、门静脉期和延迟期（强烈推荐，证据质量低）。
2. 建议 HCA 患者停用含激素的口服避孕药或宫内节育器（强烈推荐，证据质量低）。
3. 对于 HCA<5cm 的女性，建议停用外源性激素，并建议超重或肥胖患者减肥（条件性推荐，证据质量极低）。
4. 对于 HCA<5cm 的女性，建议每 6 个月进行 1 次对比增强成像监测，持续 2 年，2 年后每年 1 次（条件性推荐，证据质量低）。
5. 对于需要治疗但无法手术切除的 HCA 患者，建议栓塞或消融作为替代治疗方法（条件性推荐，证据质量低）。
6. 对于 HCA 破裂的患者，建议在稳定血流动力学后进行栓塞和 / 或手术切除（条件性推荐，证据质量极低）。
7. 对于疑似血管瘤的肝硬化或慢性乙型肝炎并符合 HCC 监测标准的患者，建议每 3 - 6 个月进行一次检查，并持续监测至少 1 年（强烈推荐，证据质量低）。
8. 对于纤维层状肝细胞癌（FLHCC）患者，手术切除是首选的治疗方法。