一、引言
免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICIs）作为肿瘤免疫治疗领域的重要药物，在多种实体肿瘤治疗中显示出显著疗效。近年来，癌症免疫疗法，尤其是免疫检查点抑制剂，已成为肿瘤治疗领域的重要突破，显著改善患者预后。目前，ICIs 已在多种类型的肿瘤治疗中获得了批准，其中，较为常见的有程序性死亡受体 - 1（programmed death-1, PD-1）及其配体（programmed death-ligand 1, PD-L1）抑制剂和细胞毒性 T 淋巴细胞相关蛋白 4（cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4, CTLA-4）抑制剂。接受 ICIs 治疗后，ICIs 可以通过调节免疫应答，有效杀死肿瘤细胞。但是它们也可能导致免疫细胞的过度活化，进而导致自身免疫损伤，即免疫相关不良反应（immune-related adverse events, irAEs）。
内分泌系统是 irAEs 常见的受累系统之一，其不良反应发生率约占所有 irAEs 患者的 8.1%。内分泌系统 irAEs 可能引起多种病变，主要包括甲状腺功能异常（发生率 10%~44%）、垂体炎（发生率约 10%）、肾上腺皮质功能减退症（发生率约 5%）和糖尿病（发生率约 1%~2%）等。虽然大多数内分泌系统 irAEs 不会直接危及生命，但若未能及时诊断和管理，可能会引发严重并发症，例如肾上腺功能不全和糖尿病酮症酸中毒，甚至导致死亡。
内分泌系统 irAEs 的诊断依赖于临床症状、实验室检查和影像学检查的综合评估，并具有系统的特殊性。例如，甲状腺位置表浅，超声通常是其 irAEs 的首选影像检查方法。而糖尿病 irAEs 的早期诊断则依赖于高敏感的血液生化指标。对于垂体和肾上腺 irAEs 的评估，MRI 具有不可或缺的临床价值。鉴于此，我国多位专家结合相关文献和自身丰富的临床经验，经过深入讨论，就 ICIs 引起的内分泌系统 irAEs 在 MRI 检查方案和诊断报告等方面达成了共识。本共识旨在规范和指导 MRI 在肿瘤 ICIs 治疗和临床试验中的应用，以更好地评估和管理内分泌系统 irAEs，为临床实践提供有力的支持。
二、发病机制与临床表现
（一）发病机制
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自身免疫反应激活：正常情况下，免疫检查点如 CTLA-4、PD-1/PD-L1 等通过调节 T 细胞活性，维持免疫系统对自身组织的耐受。ICIs 通过阻断这些免疫检查点，解除对 T 细胞的抑制，使其恢复对肿瘤细胞的杀伤功能。然而，这种免疫激活也可能导致 T 细胞错误地攻击自身内分泌组织，引发 irAEs。例如，在垂体炎的发病机制中，可能是由于 ICIs 治疗后，原本处于免疫耐受状态的针对垂体自身抗原的 T 细胞被激活，这些活化的 T 细胞浸润垂体组织，释放细胞因子如干扰素 -γ、肿瘤坏死因子 -α 等，导致垂体细胞损伤和炎症反应。
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分子模拟：肿瘤细胞与内分泌组织可能存在共同的抗原表位。ICIs 治疗后，免疫系统在攻击肿瘤细胞的同时，可能将这些与肿瘤细胞具有相似抗原表位的内分泌组织误认为肿瘤细胞，从而发动免疫攻击。以甲状腺炎为例，甲状腺过氧化物酶、甲状腺球蛋白等甲状腺自身抗原与某些肿瘤抗原可能存在相似结构，ICIs 治疗后免疫系统产生的抗体或活化的 T 细胞可能交叉识别并攻击甲状腺组织，导致甲状腺功能异常。
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细胞因子失衡：ICIs 治疗可引起机体细胞因子网络失衡。大量细胞因子的释放，一方面直接损伤内分泌组织细胞；另一方面，通过调节免疫细胞活性，间接影响内分泌系统功能。在糖尿病 irAEs 中，细胞因子如白细胞介素 - 6、肿瘤坏死因子 -α 等可能抑制胰岛素的分泌、促进胰岛素抵抗，或者直接损伤胰岛 β 细胞，导致血糖调节异常。
（二）临床表现
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甲状腺功能异常：甲状腺功能异常是 ICIs 相关内分泌系统 irAEs 中最常见的类型，可表现为甲状腺功能亢进（甲亢）、甲状腺功能减退（甲减）或甲状腺炎。
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甲亢：患者可出现心悸、多汗、手抖、食欲亢进、体重减轻、焦虑、失眠等症状。实验室检查显示血清甲状腺激素（如游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4））水平升高，促甲状腺激素（TSH）水平降低。部分患者可能伴有甲状腺肿大，少数患者可出现突眼等眼部表现。
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甲减：症状相对隐匿，常见的有乏力、嗜睡、畏寒、便秘、体重增加、皮肤干燥、记忆力减退、声音嘶哑等。实验室检查可见血清 TSH 水平升高，FT3、FT4 水平降低。
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甲状腺炎：在疾病早期，由于甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素释放入血，可出现类似甲亢的症状；随着病情进展，甲状腺激素逐渐耗竭，可发展为甲减。患者可能伴有颈部疼痛或压痛，疼痛可放射至耳部、下颌等部位。
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垂体炎：主要表现为垂体功能减退的症状，根据受累垂体激素的不同，症状各异。
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促肾上腺皮质激素（ACTH）缺乏：可导致肾上腺皮质功能减退，患者出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、体重减轻、低血压、低血糖、皮肤色素减退等症状。严重时可发生肾上腺危象，表现为高热、休克、昏迷等，危及生命。
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促甲状腺激素（TSH）缺乏：引起继发性甲状腺功能减退，症状与原发性甲减相似，但血清 TSH 水平不升高，反而降低。
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促性腺激素（FSH、LH）缺乏：在女性可导致月经紊乱、闭经、不孕；在男性可引起性欲减退、勃起功能障碍、精子生成减少等。
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生长激素（GH）缺乏：成人可出现乏力、肌肉量减少、骨量减少等；儿童则表现为生长发育迟缓。部分患者可伴有头痛、视力下降、视野缺损等，这是由于垂体炎症导致垂体体积增大，压迫周围组织，如视神经、视交叉等所致。
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肾上腺皮质功能减退症：除了上述因垂体炎导致的继发性肾上腺皮质功能减退外，ICIs 还可直接损伤肾上腺皮质，引起原发性肾上腺皮质功能减退。患者主要表现为乏力、虚弱、食欲减退、恶心、呕吐、体重减轻、低血压、低血糖、皮肤黏膜色素沉着（原发性肾上腺皮质功能减退更为明显）等。在应激状态下，如感染、手术、创伤等，患者容易发生肾上腺危象，出现高热、休克、昏迷等严重症状。
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糖尿病：ICIs 相关糖尿病多表现为急性起病，患者可出现多饮、多尿、多食、体重减轻等典型糖尿病症状，严重时可并发糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖状态。实验室检查显示血糖明显升高，糖化血红蛋白可正常或轻度升高，部分患者可伴有胰岛素自身抗体、谷氨酸脱羧酶抗体等自身抗体阳性。与 2 型糖尿病不同，ICIs 相关糖尿病患者往往体型正常或偏瘦，且对胰岛素治疗较为敏感。
由于内分泌系统 irAEs 的临床表现缺乏特异性，容易与肿瘤本身进展、其他内分泌疾病或 ICIs 的其他不良反应相混淆，因此需要借助敏感且特异的检查手段进行准确诊断。
三、MRI 在内分泌系统 irAEs 中的应用价值
（一）技术优势
MRI 具有多参数、多序列成像的特点，能够从多个角度对内分泌器官进行全面评估。其软组织分辨率高，可清晰显示垂体、肾上腺等内分泌器官的解剖结构、形态、大小以及组织信号变化，对于早期发现内分泌系统 irAEs 的细微病变具有重要意义。与 CT 相比，MRI 无电离辐射，对人体安全，尤其适用于需要多次复查的患者。此外，MRI 还可通过功能成像技术，如扩散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）、动态增强扫描（dynamic contrast - enhanced imaging, DCE - MRI）等，提供有关组织血流灌注、水分子扩散等信息，有助于进一步了解病变的性质和病理生理过程。例如，在垂体炎的诊断中，DCE - MRI 可以显示垂体组织的强化模式改变，为判断炎症的活动程度提供依据；在肾上腺皮质功能减退症中，DWI 可通过检测肾上腺组织水分子扩散情况，辅助诊断肾上腺皮质的损伤。
（二）诊断标准与参数
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垂体形态及信号改变：在 T1WI 序列上，正常垂体前叶呈等信号，后叶因含有神经内分泌颗粒，表现为高信号。垂体炎时，垂体可呈弥漫性增大，信号不均匀，T1WI 上垂体前叶信号可降低，T2WI 上信号增高，提示垂体组织水肿。增强扫描时，垂体呈均匀或不均匀强化，强化程度与炎症的活动程度有关。在炎症早期，垂体呈明显均匀强化；随着病情进展，可出现不均匀强化，部分患者可伴有垂体柄增粗，强化明显。
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垂体柄及周围结构改变：垂体炎常伴有垂体柄增粗，直径可超过 3mm，在 T1WI 和 T2WI 上均呈等信号，增强扫描可见强化。当垂体炎症累及周围组织时，可出现鞍上池模糊、视交叉受压等表现。
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DWI 表现：病变垂体在 DWI 上可呈高信号，表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）值降低，提示水分子扩散受限，反映了垂体组织细胞密度增加和炎性细胞浸润。ADC 值的变化与垂体炎的严重程度具有一定的相关性，可作为评估病情和治疗效果的参考指标。
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肾上腺形态及信号改变：原发性肾上腺皮质功能减退症时，双侧肾上腺可萎缩变小，在 T1WI 和 T2WI 上肾上腺信号可无明显改变，或 T2WI 上信号稍增高。部分患者可因肾上腺皮质细胞受损，出现肾上腺内脂肪沉积，在 T1WI 上表现为肾上腺内斑片状高信号影。增强扫描时，萎缩的肾上腺强化减弱。在自身免疫性肾上腺炎导致的肾上腺皮质功能减退症中，早期肾上腺可增大，形态饱满，信号不均匀，T2WI 上信号增高，增强扫描可见强化，随着病情进展逐渐出现肾上腺萎缩。
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DWI 表现：肾上腺皮质功能减退症患者肾上腺在 DWI 上信号可增高，ADC 值降低，提示肾上腺皮质细胞损伤，水分子扩散受限。DWI 有助于早期发现肾上腺皮质的病变，在疾病的早期诊断和病情监测方面具有重要价值。
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糖尿病相关胰腺病变：虽然 MRI 在糖尿病 irAEs 的早期诊断中不如血液生化指标敏感，但在评估胰腺的形态和结构改变方面具有一定作用。在 ICIs 相关糖尿病中，部分患者可出现胰腺体积增大，在 T1WI 和 T2WI 上胰腺信号可无明显异常，或 T2WI 上信号稍增高。增强扫描时，胰腺实质强化可不均匀，可能与胰腺组织的炎症反应或胰岛 β 细胞损伤导致的血流灌注改变有关。此外，MRI 还可用于排除其他胰腺疾病，如胰腺炎、胰腺肿瘤等，避免误诊。
四、MRI 检查方案
（一）检查时机
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基线检查：对于计划接受 ICIs 治疗的患者，建议在治疗前进行一次基线 MRI 检查，以获取患者治疗前的垂体、肾上腺等内分泌器官的结构和功能信息，作为后续对比的基础。基线检查有助于发现患者治疗前已存在的内分泌器官病变，避免与 ICIs 治疗过程中出现的 irAEs 混淆。例如，某些患者可能在治疗前就存在垂体微腺瘤，通过基线 MRI 检查可以明确诊断，与 ICIs 治疗后出现的垂体炎相鉴别。
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治疗期间监测：在 ICIs 治疗过程中，应根据患者的具体情况进行定期监测。对于高风险患者，如联合免疫治疗、既往有内分泌疾病史或存在其他 irAEs 的患者，建议每 3 - 4 个月进行一次 MRI 检查；对于低风险患者，可适当延长检查间隔时间，但一般不超过 6 个月。若患者在治疗期间出现可疑内分泌系统 irAEs 的症状或体征，如头痛、视力下降、乏力、体重变化、血糖异常等，应及时进行 MRI 检查。例如，当患者在 ICIs 治疗过程中出现不明原因的头痛、视力模糊，且伴有垂体激素水平异常时，应立即行 MRI 检查，以排除垂体炎的可能。
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治疗后随访：ICIs 治疗结束后，仍需对患者进行随访。一般建议在治疗结束后 3 - 6 个月进行一次 MRI 检查，观察内分泌器官情况是否稳定，有无迟发性内分泌系统 irAEs 出现。对于治疗期间出现内分泌系统 irAEs 的患者，随访时间应适当延长，密切观察病情的转归。如垂体炎患者在治疗后，需定期复查 MRI，观察垂体形态、信号及强化情况的恢复，评估治疗效果。
（二）检查序列
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T1WI 序列：采用自旋回波（spin echo, SE）或快速自旋回波（fast spin echo, FSE）序列，用于显示内分泌器官的解剖结构，观察器官的形态、大小、位置以及与周围组织的关系。在垂体检查中，T1WI 可清晰显示垂体的轮廓、垂体柄以及鞍区的解剖结构；在肾上腺检查中，T1WI 可观察肾上腺的形态、大小以及与周围组织的毗邻关系。T1WI 上，垂体前叶呈等信号，后叶呈高信号，肾上腺皮质呈中等信号，髓质信号稍低。
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T2WI 序列：常用 FSE 或单次激发快速自旋回波（single - shot fast spin echo, SS - FSE）序列，可清晰显示组织的含水量和水肿情况。在垂体炎和肾上腺炎的诊断中，T2WI 对于发现垂体和肾上腺组织的水肿具有重要价值。病变的垂体和肾上腺在 T2WI 上信号增高，提示组织水肿。此外，T2WI 还可用于观察垂体周围的脑脊液信号以及肾上腺周围脂肪间隙的情况，判断有无炎症累及周围组织。
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DWI 序列：采用平面回波成像（echo planar imaging, EPI）技术，通过检测水分子的扩散运动来反映组织的微观结构变化。DWI 可敏感地发现内分泌器官组织内水分子扩散受限的区域，在垂体炎、肾上腺皮质功能减退症等内分泌系统 irAEs 中，病变部位常表现为 DWI 高信号，ADC 值降低。DWI 对于早期发现内分泌器官的病变具有重要意义，且可通过 ADC 值的定量分析，评估病变的严重程度和治疗效果。
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DCE - MRI 序列：经静脉注射对比剂（如钆剂）后，在不同时间点对内分泌器官进行快速动态扫描，观察组织的血流灌注情况。DCE - MRI 可提供有关垂体、肾上腺等内分泌器官血管分布、血流动力学变化以及病变强化特征等信息，有助于鉴别内分泌器官病变的性质，判断 irAEs 的严重程度。例如，在垂体炎的诊断中，DCE - MRI 可以显示垂体组织的强化模式改变，早期垂体呈明显均匀强化，随着病情进展，强化程度和模式发生变化，可表现为不均匀强化。
（三）检查参数优化
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层厚：一般选择 3 - 5mm，以确保能够清晰显示内分泌器官结构，同时避免部分容积效应。对于垂体等结构较小的内分泌器官，可适当减小层厚至 2 - 3mm，以提高图像分辨率，更好地显示垂体的细微结构和病变细节。在肾上腺检查中，层厚可根据肾上腺的大小和形态适当调整，但一般不超过 5mm。
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矩阵：采用合适的矩阵大小，以提高图像空间分辨率。一般建议矩阵不低于 256×256，可根据设备性能和检查需求进行调整。高分辨率矩阵有助于清晰显示内分泌器官的细微结构和病变细节，如垂体微腺瘤、肾上腺小结节等。对于需要重点观察的区域，可适当增大矩阵，提高图像质量。
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扫描视野（field of view, FOV）：在垂体检查中，FOV 应足够覆盖鞍区及周围结构，通常 FOV 在 20 - 25cm 左右，可根据患者头颅大小进行适当调整。在肾上腺检查中，FOV 应包括双侧肾上腺及周围组织，一般 FOV 在 30 - 40cm 左右，对于体型较大的患者，可适当增大 FOV；对于儿童或体型较小的患者，可适当减小 FOV。
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扫描时间：在保证图像质量的前提下，尽量缩短扫描时间，以提高患者的舒适度和配合度。可采用快速扫描序列或并行采集技术，减少扫描时间。对于不能配合长时间检查的患者，如儿童、老年人或病情较重的患者，可在检查前给予适当的镇静药物。例如，对于儿童患者，可在检查前口服适量的水合氯醛进行镇静，确保检查顺利进行。
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对比剂使用：在进行 DCE - MRI 检查时，需要静脉注射对比剂。常用的对比剂为钆剂，剂量一般为 0.1 - 0.2mmol/kg 体重。注射对比剂时应注意速度和压力，避免外渗。注射后应根据不同序列的要求，把握好扫描时间，以获得最佳的图像效果。对于肾功能不全的患者，使用钆剂时需谨慎，可根据肾小球滤过率调整对比剂剂量或选择其他替代对比剂。如肾小球滤过率＜30ml/min/1.73m² 时，应避免使用含钆对比剂，可选用无钆对比剂或其他影像学检查方法替代。
五、MRI 诊断报告规范
（一）报告内容
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患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、检查日期等，确保信息准确无误，便于临床医生查阅和追踪患者资料。同时，应记录患者的肿瘤类型、ICIs 治疗方案及治疗时间等相关信息，以便临床医生结合患者的治疗情况进行综合分析。
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检查技术与方法：详细描述本次 MRI 检查所采用的序列、参数以及对比
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