一、引言
免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICIs），如程序性死亡受体 -1（programmed death-1, PD-1）及其配体（programmed death-ligand 1, PD-L1）抑制剂和细胞毒性 T 淋巴细胞相关蛋白 4（cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4, CTLA-4）抑制剂等，作为新型免疫治疗手段，已显著改善恶性肿瘤患者的临床疗效，延长了患者的生存期。自 2011 年以来，国内外已有超过 10 种 ICIs 陆续获得上市批准，近一半的实体瘤患者符合 ICIs 治疗的适应证。
然而，ICIs 治疗会引发免疫相关不良事件（immune-related adverse events, irAEs），这不仅极大地影响了临床治疗策略的制订，也在一定程度上限制了 ICIs 的临床应用。其中，腹部是 irAEs 最常见的发生部位之一，发生率约为 14%~18%。腹部相关 irAEs 按其发生率由高到低依次为：肠炎 / 结肠炎、肝炎、急性肾损伤、胆管炎、胰腺炎等。这些 irAEs 可能在治疗期间或停药后数月甚至数年出现，其中发病的中位时间为 2.1 个月。约 67% 的患者在治疗期间会经历腹部相关 irAEs，而 33% 的患者会在停药后发生（中位停药时间为 3.03 个月）。
因此，在管理接受 ICIs 治疗的恶性肿瘤患者时，腹部 irAEs 的诊断至关重要。临床信息的综合评估以及现有影像设备的合理选择，共同构成了腹部 irAEs 诊断策略的基础。影像学检查不仅对于评估治疗反应至关重要，而且在及时诊断 irAEs 方面发挥着不可替代的作用。在众多影像检查方法中，MRI 以其 83% 的检出率位居首位，计算机断层扫描（computed tomography, CT）以 79% 的检出率紧随其后，18F-FDG - 正电子发射断层显像（positron emission tomography, PET）/CT 的检出率为 74%，而超声检查的检出率为 70%。这一数据表明，MRI 在检测腹部 irAEs 方面具有较高的敏感性。
基于上述认识，国内专家在经过多次深入讨论，并结合个人临床经验和参考文献的基础上，就 ICIs 引起的腹部 irAEs 的 MRI 扫描方案和诊断报告标准达成了共识。制订这一共识的目的是为规范和指导 MRI 在肿瘤免疫治疗中的应用，从而更有效地评估腹部 irAEs，并为患者的治疗和管理提供可靠的影像学支持。
二、腹部 irAEs 的发病机制与临床表现
（一）发病机制
ICIs 通过重新激活效应 T 细胞以发挥其肿瘤细胞杀伤功能，从而展现出强大的抗肿瘤作用。然而，免疫系统的过度激活也可能导致对机体自身组织的攻击，引发 irAEs。目前认为，腹部 irAEs 的发病机制可能与以下因素有关：
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分子模拟：肿瘤抗原与正常组织抗原之间存在相似性，免疫系统在攻击肿瘤细胞时，可能误将正常腹部组织当作靶标，引发免疫反应。例如，肠道上皮细胞和肿瘤细胞可能表达某些共同的抗原表位，导致免疫系统对肠道组织的错误识别和攻击，进而引发肠炎 / 结肠炎。
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免疫调节失衡：ICIs 打破了机体原有的免疫平衡，使得调节性 T 细胞（Treg）等免疫调节细胞的功能受到抑制，效应 T 细胞过度活化，从而对腹部器官的正常组织发动免疫攻击。在肝炎的发生中，可能由于 Treg 细胞功能失调，无法有效抑制效应 T 细胞对肝细胞的杀伤，导致肝细胞受损。
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细胞因子风暴：ICIs 治疗后，免疫系统被激活，大量细胞因子如干扰素 -γ（IFN -γ）、肿瘤坏死因子 -α（TNF -α）等释放。这些细胞因子在体内过度积累，引发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，累及腹部器官，造成组织损伤。例如，在急性肾损伤的发病过程中，细胞因子风暴可能引起肾脏血管内皮细胞损伤，导致肾小球滤过功能障碍。
（二）临床表现
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肠炎 / 结肠炎：患者主要表现为腹泻，可为持续性或间歇性，严重程度不一，轻者每日腹泻 3 - 5 次，重者可达 10 次以上，粪便可为水样便、黏液便或脓血便。部分患者伴有腹痛，疼痛性质多样，可为隐痛、胀痛或绞痛，多位于脐周或下腹部。此外，还可能出现恶心、呕吐、发热等症状，严重时可导致脱水、电解质紊乱和体重下降。
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肝炎：多数患者表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等非特异性症状，部分患者可出现黄疸，表现为皮肤和巩膜黄染，尿色加深如浓茶样。实验室检查可发现肝功能指标异常，如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、胆红素等升高。严重的肝炎可进展为肝衰竭，危及生命。
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急性肾损伤：早期患者可能无明显症状，或仅表现为尿量减少。随着病情进展，可出现水肿，多从眼睑、下肢开始，逐渐蔓延至全身。患者还可能出现高血压、恶心、呕吐、呼吸困难等症状。实验室检查可见血肌酐、尿素氮升高，肾小球滤过率下降。
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胆管炎：典型症状为 Charcot 三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。腹痛多位于右上腹，呈持续性胀痛或阵发性绞痛，可向右肩部或背部放射。寒战高热通常为弛张热，体温可高达 39℃ - 40℃以上。黄疸程度不一，取决于胆管梗阻的程度。此外，患者还可能伴有恶心、呕吐等消化道症状。
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胰腺炎：主要表现为急性上腹部疼痛，疼痛剧烈，呈持续性，可向腰背部放射，弯腰或前倾位时疼痛可稍有缓解。常伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛不缓解。部分患者可出现发热、腹胀、腹膜炎体征等。实验室检查血淀粉酶、脂肪酶升高，影像学检查可发现胰腺肿大、渗出等改变。
由于腹部 irAEs 的临床表现缺乏特异性，容易与肿瘤本身进展、其他消化系统疾病或 ICIs 的其他不良反应相混淆，因此需要借助敏感且特异的检查手段进行准确诊断。
三、MRI 在腹部 irAEs 中的应用价值
（一）技术优势
MRI 具有多参数、多序列成像的特点，能够从多个角度对腹部进行全面评估。其软组织分辨率高，可清晰显示腹部器官的解剖结构、形态、大小以及组织信号变化，对于早期发现腹部 irAEs 的细微病变具有重要意义。与 CT 相比，MRI 无电离辐射，对人体安全，尤其适用于需要多次复查的患者。此外，MRI 还可通过扩散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）、动态增强扫描（dynamic contrast - enhanced imaging, DCE - MRI）等功能成像技术，提供有关组织血流灌注、水分子扩散等信息，有助于进一步了解病变的性质和病理生理过程。
（二）诊断标准与参数
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肠壁增厚：在 T2WI 和增强 T1WI 序列上，受累肠壁可呈均匀或不均匀增厚，厚度常超过 3mm。增厚的肠壁在 T2WI 上表现为高信号，提示肠壁水肿；增强扫描后可见强化，强化程度与肠壁炎症的严重程度有关，轻度炎症时肠壁强化均匀，重度炎症时可出现分层强化，即黏膜层和浆膜层强化明显，而黏膜下层强化相对较弱。
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肠腔狭窄：由于肠壁炎症、水肿和纤维组织增生，可导致肠腔不同程度的狭窄，在 MRI 图像上表现为肠腔内径变窄，肠管形态僵硬。
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肠系膜改变：肠系膜血管增多、增粗，呈 “梳齿征”，在增强扫描时更为明显，提示肠系膜血管充血、扩张。同时，肠系膜脂肪间隙内可见条索状高信号影，代表脂肪组织的炎症浸润。
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DWI 表现：病变肠壁在 DWI 上呈高信号，表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）值降低，提示水分子扩散受限，反映了肠壁组织细胞密度增加和炎性细胞浸润。
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肝脏形态及信号改变：轻度肝炎时，肝脏形态可无明显变化，或仅表现为肝脏体积轻度增大。在 T2WI 上，肝脏信号可轻度增高，提示肝细胞水肿；增强扫描动脉期肝脏实质强化可不均匀，门静脉期和延迟期强化趋于均匀。随着病情进展，肝脏可出现不同程度的萎缩，肝裂增宽，肝表面凹凸不平。
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肝内胆管改变：部分患者可出现肝内胆管扩张，在 T2WI 上表现为肝内树枝状高信号影。扩张的胆管壁可增厚，增强扫描可见强化。
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肝实质 DWI 表现：肝炎患者肝脏实质在 DWI 上信号增高，ADC 值降低，且 ADC 值的变化与肝功能指标（如 ALT、AST）具有一定的相关性，可作为评估肝炎严重程度和治疗效果的参考指标。
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肾脏形态及信号改变：早期肾脏体积可增大，在 T2WI 上肾脏皮髓质分界不清，信号增高，提示肾实质水肿。增强扫描时，肾脏皮质强化减弱，髓质强化相对正常，表现为 “皮质 - 髓质反转征”，这是由于肾皮质血流灌注减少所致。
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肾周改变：肾周筋膜增厚，肾周脂肪间隙内可见条索状高信号影，提示肾周组织炎症反应。
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DWI 表现：急性肾损伤时，肾脏实质在 DWI 上信号增高，ADC 值降低，且 ADC 值的变化与肾功能指标（如血肌酐、尿素氮）的变化趋势一致，可用于监测病情进展和评估治疗效果。
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胆管壁增厚及强化：在 T2WI 和增强 T1WI 序列上，胆管壁呈均匀或不均匀增厚，厚度常超过 2mm。增厚的胆管壁在 T2WI 上表现为高信号，增强扫描后可见明显强化。
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胆管扩张：胆管炎常伴有胆管扩张，在 T2WI 上表现为胆管内径增宽，呈圆形或椭圆形高信号影。扩张的胆管可累及肝内胆管和（或）肝外胆管，严重时可呈 “软藤征”。
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胆汁信号改变：部分患者胆汁内可出现絮状或颗粒状高信号影，提示胆汁淤积或感染。
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胰腺形态及信号改变：急性胰腺炎时，胰腺体积弥漫性增大，边缘模糊。在 T2WI 上，胰腺实质信号增高，提示胰腺水肿；增强扫描动脉期胰腺实质强化不均匀，门静脉期和延迟期强化逐渐趋于均匀。坏死性胰腺炎时，胰腺内可见片状无强化区，代表胰腺组织坏死。
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胰周渗出：胰周脂肪间隙内可见条索状或斑片状高信号影，在 T2WI 上更为明显，代表胰周渗出。渗出液可积聚在小网膜囊、肾前间隙、结肠旁沟等部位，形成胰周积液。
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假性囊肿形成：胰腺炎后期，部分患者可形成假性囊肿，在 MRI 图像上表现为圆形或椭圆形的长 T1、长 T2 信号影，边界清晰，囊壁可增厚，增强扫描囊壁可见强化。
四、MRI 检查方案
（一）检查时机
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基线检查：对于计划接受 ICIs 治疗的患者，建议在治疗前进行一次基线 MRI 检查，以获取患者治疗前的腹部器官结构和功能信息，作为后续对比的基础。基线检查有助于发现患者治疗前已存在的腹部病变，避免与 ICIs 治疗过程中出现的 irAEs 混淆。
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治疗期间监测：在 ICIs 治疗过程中，应根据患者的具体情况进行定期监测。对于高风险患者，如联合免疫治疗、既往有腹部疾病史或存在其他 irAEs 的患者，建议每 3 - 4 个月进行一次 MRI 检查；对于低风险患者，可适当延长检查间隔时间，但一般不超过 6 个月。若患者在治疗期间出现可疑腹部 irAEs 的症状或体征，如腹痛、腹泻、黄疸、尿量减少等，应及时进行 MRI 检查。
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治疗后随访：ICIs 治疗结束后，仍需对患者进行随访。一般建议在治疗结束后 3 - 6 个月进行一次 MRI 检查，观察腹部情况是否稳定，有无迟发性腹部 irAEs 出现。对于治疗期间出现腹部 irAEs 的患者，随访时间应适当延长，密切观察病情的转归。
（二）检查序列
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T1WI 序列：采用自旋回波（spin echo, SE）或快速自旋回波（fast spin echo, FSE）序列，用于显示腹部器官的解剖结构，观察器官的形态、大小、位置以及与周围组织的关系。T1WI 上，肝脏、脾脏、肾脏等实质器官呈中等信号，脂肪组织呈高信号，液体呈低信号。
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T2WI 序列：常用 FSE 或单次激发快速自旋回波（single - shot fast spin echo, SS - FSE）序列，可清晰显示组织的含水量和水肿情况。在 T2WI 上，富含水分的组织如胆汁、尿液、肠液等呈高信号，脂肪组织呈中等信号，而实质器官信号相对较低。T2WI 对于发现腹部 irAEs 导致的组织水肿具有重要价值。
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DWI 序列：采用平面回波成像（echo planar imaging, EPI）技术，通过检测水分子的扩散运动来反映组织的微观结构变化。DWI 可敏感地发现腹部器官组织内水分子扩散受限的区域，在腹部 irAEs 中，如肠炎、肝炎、急性肾损伤等，病变部位常表现为 DWI 高信号，ADC 值降低。
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DCE - MRI 序列：经静脉注射对比剂（如钆剂）后，在不同时间点对腹部进行快速动态扫描，观察组织的血流灌注情况。DCE - MRI 可提供有关腹部器官血管分布、血流动力学变化以及病变强化特征等信息，有助于鉴别腹部病变的性质，判断 irAEs 的严重程度。
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磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）序列：采用重 T2WI 技术，使胆汁和胰液呈高信号，而周围组织呈低信号，从而清晰显示胆管和胰管的形态、走行和通畅情况。MRCP 对于诊断胆管炎、胰腺炎等累及胆管和胰管的 irAEs 具有重要意义。
（三）检查参数优化
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层厚：一般选择 5 - 8mm，以确保能够清晰显示腹部器官结构，同时避免部分容积效应。对于需要重点观察的区域，如肠道病变、胰腺等，可适当减小层厚至 3 - 5mm。
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矩阵：采用合适的矩阵大小，以提高图像空间分辨率。一般建议矩阵不低于 256×256，可根据设备性能和检查需求进行调整。高分辨率矩阵有助于清晰显示腹部器官的细微结构和病变细节。
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扫描视野（field of view, FOV）：应足够覆盖整个腹部，避免遗漏病变。通常 FOV 在 35 - 45cm 左右，可根据患者体型进行适当调整。对于肥胖患者或腹部较大的患者，可适当增大 FOV；对于儿童或体型较小的患者，可适当减小 FOV。
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扫描时间：在保证图像质量的前提下，尽量缩短扫描时间，以提高患者的舒适度和配合度。可采用快速扫描序列或并行采集技术，减少扫描时间。对于不能配合长时间检查的患者，如儿童、老年人或病情较重的患者，可在检查前给予适当的镇静药物。
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对比剂使用：在进行 DCE - MRI 检查时，需要静脉注射对比剂。常用的对比剂为钆剂，剂量一般为 0.1 - 0.2mmol/kg 体重。注射对比剂时应注意速度和压力，避免外渗。注射后应根据不同序列的要求，把握好扫描时间，以获得最佳的图像效果。对于肾功能不全的患者，使用钆剂时需谨慎，可根据肾小球滤过率调整对比剂剂量或选择其他替代对比剂。
五、MRI 诊断报告规范
（一）报告内容
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患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、检查日期等，确保信息准确无误，便于临床医生查阅和追踪患者资料。
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检查技术与方法：详细描述本次 MRI 检查所采用的序列、参数以及对比剂使用情况等，使临床医生了解检查的完整性和可靠性。例如，应说明是否进行了 T1WI、T2WI、DWI、DCE - MRI、MRCP 等关键序列检查，对比剂的种类、剂量和注射方式等。
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肝脏：描述肝脏的大小、形态、轮廓是否规整，肝实质信号是否均匀，有无局灶性病变或弥漫性病变。报告肝内胆管是否扩张，胆管壁是否增厚，以及肝脏血管的显示情况。对于增强扫描，应描述肝脏实质的强化方式，有无异常强化区域。如 “肝脏大小、形态正常，肝实质信号均匀，未见局灶性病变。肝内胆管未见扩张，胆管壁不厚。增强扫描动脉期肝脏实质强化均匀，门静脉期和延迟期强化与动脉期一致，未见异常强化灶”。
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胆囊及胆管：观察胆囊的大小、形态、胆囊壁厚度，胆囊内有无结石、息肉或占位性病变。描述肝外胆管的管径、走行，胆管壁是否增厚，有无狭窄或扩张。MRCP 图像上应报告胆管系统的整体形态和通畅情况。如 “胆囊大小、形态正常，胆囊壁不厚，胆囊内未见结石及占位。肝外胆管管径正常，走行自然，胆管壁无