2016 KTS 工作组临床实践指南：Klippel-Trenaunay 综合征
一、引言
Klippel-Trenaunay 综合征（KTS）是一种罕见的先天性血管发育异常疾病，其主要特征包括葡萄酒色斑（毛细血管畸形）、肢体肥大以及静脉曲张或静脉畸形三联征，严重影响患者的生活质量与外观。自 1900 年法国医师 Klippel 和 Trenaunay 首次报道以来，虽经过多年研究，但临床对于 KTS 的诊疗仍面临诸多挑战，不同地区、不同医疗机构间诊疗方案差异较大。为规范 KTS 的诊断与治疗，KTS 工作组综合当前最新研究证据与临床实践经验，制定本临床实践指南，旨在为临床医师提供科学、实用的指导，改善 KTS 患者的预后。
二、流行病学特点
发病率：KTS 确切发病率难以精准统计，据现有文献估计，其发病率约为 1/100,000 - 1/300,000 活产婴儿。由于疾病认知度不足及部分轻症患者未就医，实际发病率可能更高。
性别与种族差异：KTS 发病无明显性别差异，男女患病比例接近 1:1。在种族方面，全球各个人种均有发病报道，未发现特定种族的明显易感性。
三、病因与发病机制
遗传学基础：目前研究表明，KTS 并非传统意义上的单基因遗传性疾病。部分患者存在体细胞基因突变，如 PIK3CA 基因突变较为常见。该基因突变导致 PI3K/AKT 信号通路异常激活，影响血管生成、细胞增殖与分化等过程，进而引发血管畸形与组织过度生长。但基因突变检测在临床诊断中尚未普及，且仍有部分患者未检测到明确基因突变。
血管发育异常：在胚胎发育过程中，血管系统的形成和重塑出现异常。血管内皮细胞增殖、迁移和分化紊乱，导致毛细血管、静脉及淋巴管的结构和功能异常。例如，静脉壁平滑肌发育不良，致使静脉管壁薄弱，易出现扩张和迂曲；淋巴管发育缺陷可引起淋巴回流障碍，加重肢体水肿。
四、临床表现
皮肤表现：
葡萄酒色斑：是 KTS 最常见的皮肤表现，出生时即可存在，多累及肢体一侧，以下肢最为常见，也可发生于躯干、上肢等部位。色斑呈淡红色至紫红色，边界清晰，形状不规则，随年龄增长颜色可能加深、面积扩大，部分患者色斑表面可出现结节或疣状增生。
淋巴管畸形：表现为皮肤出现大小不一的透明或半透明水疱，内含淋巴液，破裂后可流出清亮液体。水疱可融合成大疱，常见于肢体远端，易反复破溃感染，形成慢性溃疡。
肢体表现：
肢体肥大：患侧肢体较对侧肢体明显增粗、增长，在婴幼儿期和青少年期生长发育阶段尤为显著。肢体周径可增加 4 - 5cm，严重者可增加 15cm 以上；长度增加 3 - 5cm，严重者可增加 12cm 以上，导致骨盆倾斜、脊柱侧弯等继发性畸形。肢体肥大不仅影响外观，还会导致患者运动功能障碍，如行走不稳、易疲劳等。
静脉曲张：患侧肢体浅静脉曲张较为常见，多分布于下肢外侧，从足部延伸至大腿，甚至可达臀部。静脉迂曲扩张，呈蚯蚓状，站立时更为明显。部分患者还伴有深静脉系统异常，如深静脉缺如、发育不全、静脉瓣功能不全等，可导致静脉回流障碍，引起下肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着等症状。
其他表现：
骨骼异常：X 线及 CT 检查可发现患侧肢体骨骼肥大、骨皮质增厚，部分患者可出现骨质增生、关节畸形等。骨骼发育异常可影响肢体的力学结构，增加关节磨损和创伤的风险。
淋巴水肿：由于淋巴管发育异常，淋巴回流受阻，可导致肢体淋巴水肿。早期表现为肢体肿胀，皮肤质地较硬，后期可出现皮肤增厚、粗糙、纤维化，严重影响肢体功能。
疼痛：部分患者可出现肢体疼痛，疼痛程度不一，可为隐痛、胀痛或刺痛。疼痛原因可能与静脉回流障碍、淋巴水肿、骨骼肌肉劳损等多种因素有关。长期疼痛可影响患者的生活质量和心理健康。
五、诊断
临床诊断标准：结合典型的临床表现，若患者具备葡萄酒色斑、肢体肥大、静脉曲张或静脉畸形中的两项，即可高度怀疑 KTS；若三项同时存在，则可明确诊断。对于临床表现不典型的患者，需进一步借助辅助检查明确诊断。
辅助检查：
影像学检查：
彩色多普勒超声：作为首选的筛查方法，可清晰显示肢体血管的结构和血流情况，检测浅静脉和深静脉的通畅性、有无静脉瓣功能不全，以及血管畸形的类型和范围。具有无创、便捷、经济等优点，可用于疾病的初步诊断和长期随访。
磁共振成像（MRI）及磁共振血管成像（MRA）：能更准确地评估软组织、骨骼及血管的病变情况。MRI 可清晰区分肌肉、脂肪、血管和淋巴管组织，MRA 可直观显示血管畸形的形态、位置及与周围组织的关系，为制定治疗方案提供重要依据。尤其对于深部血管病变和复杂病例，MRI/MRA 具有不可替代的优势。
计算机断层扫描血管造影（CTA）：可提供高分辨率的血管图像，清晰显示血管的走行、管径、狭窄或扩张情况。在评估骨骼结构和血管与骨骼的关系方面具有优势，但由于存在辐射，一般不作为首选检查，常用于 MRI 检查禁忌或需要详细了解骨骼情况的患者。
实验室检查：一般无特异性实验室指标。对于怀疑有血栓形成的患者，可检测凝血功能指标，如 D - 二聚体、纤维蛋白原等；对于合并感染的患者，可进行血常规、C 反应蛋白等检查，以评估感染情况。
六、治疗原则与方法
治疗原则：KTS 的治疗旨在缓解症状、改善外观、预防和治疗并发症，提高患者生活质量。治疗方案应根据患者的年龄、病情严重程度、病变部位及患者的需求等因素进行个体化制定。多学科协作（MDT）模式，包括血管外科、整形外科、骨科、皮肤科、康复科等专业医生的共同参与，对于制定最佳治疗方案至关重要。
非手术治疗：
压迫治疗：对于肢体水肿和静脉曲张患者，使用医用弹力袜或弹力绷带进行压迫治疗是基础治疗措施。通过施加适当的压力，促进静脉回流，减轻水肿，缓解症状。一般建议选择压力梯度为 30 - 40mmHg 的弹力袜，白天穿着，晚上休息时可取下。对于婴幼儿患者，可选择特制的弹力衣。
药物治疗：
静脉活性药物：如地奥司明、迈之灵等，可增加静脉张力，改善静脉回流，减轻肢体肿胀和疼痛。一般需要长期服用，具体剂量和疗程应根据患者病情调整。
抗血小板药物：对于存在血栓形成风险的患者，如深静脉血栓形成、肺栓塞等，可在医生指导下使用抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，预防血栓形成。但需注意药物的不良反应，如出血倾向等。
物理治疗：
肢体功能锻炼：指导患者进行适当的肢体功能锻炼，如肌肉收缩训练、关节活动度训练等，有助于增强肌肉力量，改善肢体血液循环，减轻水肿，提高肢体运动功能。对于儿童患者，应根据其年龄和发育阶段制定个性化的锻炼方案。
抬高患肢：鼓励患者在休息时抬高患肢，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。可在睡觉时使用枕头垫高下肢，或在工作、学习时使用专门的抬高装置。
手术治疗：
血管畸形切除术：对于局限性的血管畸形，如较小的静脉畸形或淋巴管畸形，可考虑手术切除。手术应尽量彻底切除病变组织，减少复发风险。但由于 KTS 患者血管畸形范围广泛，且与周围正常组织界限不清，手术切除难度较大，可能导致出血、神经损伤等并发症，需谨慎选择。
静脉功能重建术：对于深静脉缺如或静脉瓣功能不全的患者，可根据具体情况选择静脉功能重建手术，如静脉瓣膜修复术、静脉移植术等。手术目的是改善静脉回流，减轻下肢静脉高压，缓解症状。但此类手术技术要求高，效果因个体差异而异。
肢体矫形手术：对于肢体肥大导致的严重畸形，如肢体长度差异过大、骨盆倾斜、脊柱侧弯等，可考虑进行肢体矫形手术。手术方式包括骨骺阻滞术、肢体延长术、截骨矫形术等，旨在改善肢体的力学结构，纠正畸形，提高患者的行走能力和生活质量。手术时机和方式的选择需综合考虑患者的年龄、骨骼发育情况及畸形程度等因素。
皮肤病变治疗：对于葡萄酒色斑，可采用激光治疗，如脉冲染料激光、Nd:YAG 激光等，通过选择性光热作用破坏血管内皮细胞，使血管闭塞，减轻色斑颜色。对于淋巴管畸形导致的水疱或慢性溃疡，可采用手术切除、激光治疗或硬化剂注射等方法进行治疗，促进创面愈合，减少感染风险。
七、随访与预后评估
随访时间与内容：
随访时间：KTS 患者需要长期随访，建议在治疗后 1 个月、3 个月、6 个月进行首次复查，之后根据病情稳定情况每半年或 1 年复查一次。对于病情进展较快或接受手术治疗的患者，应适当缩短随访间隔时间。
随访内容：包括详细的病史询问，了解患者症状变化，如肢体肿胀、疼痛、皮肤病变等情况；体格检查，检查肢体周径、长度、静脉曲张程度、皮肤状况等；辅助检查，如彩色多普勒超声、MRI 或 MRA 等，评估血管病变和肢体畸形的进展情况；对于接受药物治疗的患者，还需监测药物不良反应。
预后评估指标：
症状缓解情况：评估患者肢体水肿、疼痛、皮肤病变等症状是否改善，生活质量是否提高。可采用相关的症状评分量表，如肢体肿胀评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）等进行量化评估。
影像学指标：通过比较随访期间影像学检查结果，观察血管畸形范围是否缩小、静脉回流是否改善、肢体骨骼畸形是否进展等，判断治疗效果。
并发症发生情况：观察患者是否出现深静脉血栓形成、肺栓塞、感染、溃疡等并发症，以及并发症的治疗效果和对患者生活的影响。
不良预后的处理：若随访过程中发现患者病情进展或出现不良预后，如血管畸形复发、肢体畸形加重、并发症发生等，应及时调整治疗方案。根据具体情况，可能需要进一步的手术治疗、药物治疗或物理治疗等。同时，加强对患者的健康教育，提高患者对疾病的认识和自我管理能力，积极配合治疗。
八、特殊情况处理
儿童患者：儿童患者的治疗应充分考虑其生长发育特点。在选择治疗方法时，尽量避免对骨骼生长和发育造成不良影响。例如，对于肢体长度差异较大的儿童患者，骨骺阻滞术可在适当年龄进行，以控制肢体生长速度，减少肢体长度差异。同时，儿童患者的心理发育也需关注，家长和医生应给予足够的心理支持和疏导，帮助患者建立积极的心态。
妊娠期患者：妊娠期由于体内激素水平变化，KTS 病情可能加重，如肢体水肿、静脉曲张等症状可能更为明显。对于妊娠期患者，应加强监测，定期进行产检和相关检查，评估病情变化。治疗以保守治疗为主，如压迫治疗、物理治疗等，尽量避免使用对胎儿有潜在影响的药物和手术治疗。若病情严重，需在多学科医生的共同评估下，权衡利弊，制定个体化的治疗方案。
合并其他疾病的患者：部分 KTS 患者可能合并其他先天性疾病或系统性疾病，如先天性心脏病、凝血功能障碍等。在治疗 KTS 时，应全面评估患者的整体健康状况，积极治疗合并疾病。对于合并凝血功能障碍的患者，在进行手术治疗时，需采取相应的措施，如术前调整凝血功能、术中仔细止血等，降低手术风险。
九、结语
本临床实践指南总结了 Klippel-Trenaunay 综合征的诊断、治疗及随访等方面的内容，为临床医师提供了较为系统的指导。但 KTS 作为一种罕见病，仍有许多未知领域需要进一步研究探索。未来，随着医学技术的不断进步和对疾病认识的深入，有望开发出更有效的诊断方法和治疗手段，改善 KTS 患者的预后。同时，本指南也将根据最新的研究成果和临床实践经验，定期进行更新和完善，以更好地服务于临床实践。