下肢骨折合并脊柱侧弯高龄患者腰硬联合麻醉刺破硬脊膜 1 例
摘要
高龄患者常合并脊柱退行性病变，脊柱侧弯进一步导致椎间隙解剖扭曲、层次紊乱，椎管内穿刺难度显著增加。腰硬联合麻醉操作中意外硬脊膜刺破为椎管内麻醉严重并发症，易引发术后剧烈头痛、脑脊液漏、颅内感染等不良事件。本文报道 1 例重度脊柱侧弯高龄股骨骨折患者，行腰硬联合麻醉时不慎刺破硬脊膜的诊疗经过，分析穿刺困难诱因、应急处理及术后防治策略，为复杂脊柱畸形高龄患者椎管内麻醉安全管理提供参考。
关键词：脊柱侧弯；高龄；下肢骨折；腰硬联合麻醉；硬脊膜刺破；脑脊液漏
1 病例资料
1.1 一般资料
患者，女性，78 岁，身高 146cm，体重 43kg。因 “摔伤致右侧股骨粗隆间骨折 6h” 入院，拟择期行股骨骨折切开复位内固定术。
既往特发性脊柱侧弯病史 40 余年，胸腰段明显侧凸、旋转畸形；合并腰椎骨质增生、椎间隙狭窄；高血压病史 15 年，血压控制尚可；无糖尿病、冠心病，无头痛及神经系统既往病史。
术前查体：脊柱向左侧弯曲，棘突排列偏移、压痛阴性，下肢感觉运动正常；术前凝血、肝肾功能、电解质大致正常，心肺功能可耐受椎管内麻醉。
1.2 麻醉操作经过
患者入室，常规监测 ECG、BP、SpO₂，建立外周静脉通路。
取左侧屈膝卧位，因脊柱侧弯畸形，棘突体表标志不清、椎间隙移位，反复定位 L3～4 间隙。
初始硬膜外穿刺针进针方向反复调整，骨性阻挡明显，进针层次不清；多次微调角度后抵达硬膜外腔阻力消失。
置入腰麻针过程中，突破感异常明显，即刻见清亮脑脊液顺畅流出，确认意外刺破硬脊膜。
立即退出腰麻针，停止原定腰硬联合方案，快速评估：患者生命体征平稳，无头晕、耳鸣、胸闷不适。
1.3 术中应急处理
-
放弃原腰硬联合麻醉计划，保留硬膜外导管备用；
-
改为单纯连续硬膜外麻醉，小剂量、分次缓慢给予 1.5% 利多卡因试探剂量，严密观察有无全脊麻、广泛阻滞；
-
术中适度补液扩容，维持循环稳定，去枕平卧位，避免头高位减少脑脊液流失；
-
手术全程镇静镇痛辅助，术程顺利，手术时长 90min，术中无恶心呕吐、意识改变，生命体征平稳。
2 术后并发症防治
2.1 术后头痛干预
术后返回病房，严格绝对平卧 24～48h，避免坐起、站立；
每日充分静脉补液 1500～2000ml，鼓励适量饮水，促进脑脊液生成；
予咖啡因、补液对症治疗，预防性使用止血、减轻脑水肿药物；
密切观察有无体位性头痛、颈项强直、发热等脑脊液漏及颅内感染征象。
2.2 转归
患者术后第 1 天轻微坐位头痛，平卧后迅速缓解；
术后 3d 头痛症状完全消失，无恶心呕吐、发热、脑膜刺激征，无下肢感觉异常；
术后 12d 伤口愈合良好，顺利出院，远期随访无慢性低颅压头痛、颅内感染等远期并发症。
3 讨论
3.1 硬脊膜刺破高危因素
-
脊柱解剖异常
长期脊柱侧弯合并椎体旋转、棘突偏移、椎间隙狭窄扭曲，正常解剖标志完全紊乱，穿刺角度、进针深度难以判断，是穿刺损伤首要诱因。
-
高龄退行性改变
老年患者黄韧带钙化增厚、硬膜外腔间隙变窄、硬膜脆性增加，韧性下降，轻微穿刺刺激即可发生破损。
-
操作因素
复杂脊柱畸形下反复定位、多次调整进针角度，增加硬膜损伤概率；腰硬联合穿刺针较细，突破感辨别不足易过度进针。
3.2 硬脊膜刺破即时处理原则
-
一旦明确脑脊液流出，立即停止腰麻操作，禁止注药，防止全脊髓麻醉；
-
优先保留硬膜外导管，可改单纯硬膜外完成手术，必要时术后行硬膜外自体血补丁封堵；
-
术中全程平卧位、充分扩容，减少脑脊液进一步渗漏，降低低颅压头痛发生率。
3.3 脊柱侧弯患者麻醉方案优化
-
术前充分影像学评估脊柱形态，避免盲目依靠体表棘突定位；
-
脊柱重度侧弯、椎间隙严重扭曲者，优先规避椎管内麻醉，酌情选择全身麻醉；
-
必须行椎管内麻醉时，选用低阻力硬膜外针、减小穿刺角度，单次精准操作，避免反复试探；
-
超声引导椎管内穿刺可显著提高复杂脊柱患者穿刺成功率，降低硬膜损伤风险。
3.4 术后关键防控要点
-
严格体位管理：延长平卧时间，早期杜绝体位骤变；
-
强化扩容治疗：增加脑脊液循环生成，缓解低颅压；
-
严密感染监测：警惕脑脊液漏继发细菌性脑膜炎；
-
顽固性头痛可采用硬膜外自体血修补术，快速封堵漏口。
4 小结
高龄合并脊柱侧弯患者椎管解剖结构严重异常，是腰硬联合麻醉硬脊膜刺破的高危人群。
本例因脊柱畸形致穿刺定位困难、解剖层次异常，术中发生意外硬膜破裂，通过及时更改麻醉方式、术中扩容、术后严格体位管理与对症治疗，未发生严重不良预后。
临床对于脊柱侧弯、椎体退变、解剖标志不清的高龄骨折患者，应谨慎选择椎管内麻醉，优先采用可视化引导技术或改为全麻，加强穿刺风险预判与应急预案，减少硬膜损伤相关并发症。