骶骨肿瘤患者术中自体血回输致顽固性低血压1例伴文献复习

骶骨肿瘤患者术中自体血回输致顽固性低血压 1 例伴文献复习

一、病例资料（华西医院，2022）

• 患者：女，66 岁，身高 156 cm，体重 64 kg。
• 主诉：肛周胀痛 40 + 天，伴臀部及双下肢麻木无力 20 + 天。
• 术前诊断：骶前包块（S3–S5），考虑低恶性肿瘤；ASA Ⅱ 级。
• 手术：经 S3 骶前包块切除 + 骨盆重建；时长 7.5 h，预估出血 3500 mL。

1. 全麻诱导平稳，七氟烷 + 瑞芬太尼维持。
2. 暴露肿瘤阶段生命体征稳定，触碰瘤体前回收自体血 500 mL。
3. 肿瘤分离切除时出血增多，Hb 83 g/L、Hct 22%，开始回输自体血。
4. 回输约 100 mL 后 5 min：突发严重低血压（ABP 60/40 mmHg），HR 100–120 次 /min，SpO₂ 100%，EtCO₂及气道压正常。
5. 处理：去甲肾上腺素（0.2 μg/kg・min）+ 肾上腺素 + 间羟胺 + 氢化可的松 200 mg，快速补液 + 输异体血（红细胞 6 U、血浆 400 mL）。
6. 术后：转入 ICU，术后 5 h 拔管，持续血管活性药物维持至术后第 7 天；病理回报：消化系统来源黏液腺癌；3 个月随访无复发、无低血压再发。

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二、文献复习：自体血回输相关低血压（HyTR）

• HyTR（Hypotensive Transfusion Reaction）：自体血回输中 / 后数分钟内突发低血压，排除其他原因后停药可缓解；多见于剖宫产、骨科大手术，肿瘤手术罕见。

• 缓激肽（BK）大量生成：血液回收时接触负电荷滤器 / 管路，激活内源性凝血与激肽释放酶系统，生成大量 BK。
• BK 代谢受阻：
  • 血管紧张素转换酶（ACE）不足或受抑（如术前服 ACEI）；
  • 白细胞滤器（LDF）负电荷表面进一步激活 BK 释放。
   
• 效应：BK 强扩血管、增加毛细血管通透性→顽固性低血压、心动过速、无低氧（与本例一致）。

• 肿瘤组织污染：回收血含肿瘤细胞、黏液、蛋白酶或血管活性物质（如本例黏液腺癌），直接触发炎症 / 血管扩张 cascade。
• 白细胞滤器局限性：常规 LDF 可滤除肿瘤细胞，但无法清除可溶性肿瘤分泌物或细胞碎片，仍可诱发严重反应。

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三、本例特点与鉴别诊断

• 首次报道：骶骨肿瘤（黏液腺癌）术中自体血回输诱发顽固性低血压，需7 天血管活性药物支持。
• 时间关联强：回输 100 mL 后 5 min 发作，与 HyTR 时间窗高度吻合。
• 排除常见原因：无大出血、肺栓塞、过敏（无皮疹）、心衰（术后心功能正常）。

• ✅ HyTR：突发、无低氧、对升压药反应差、停输后缓慢缓解。
• ❌ 失血性休克：Hb 持续下降、补液 / 输血后快速回升。
• ❌ 过敏反应：伴皮疹、支气管痉挛、SpO₂下降。
• ❌ 肺栓塞：EtCO₂骤降、右心功能异常、SpO₂下降。

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四、临床启示与防范建议

1. 肿瘤患者自体血回输慎用
    
   • 禁忌：来源不明 / 高度恶性肿瘤、黏液腺癌、易脱落肿瘤（如黑色素瘤）。
   • 慎用：骶骨 / 盆腔巨大肿瘤、术前出血多、预计回收血量大（>500 mL）。
    
2. 术中监测与预警
    
   • 回输前缓慢试输 50–100 mL，监测血压 5–10 min。
   • 必备有创动脉压、中心静脉压、心功能监测（必要时 TEE）。
   • 备好高剂量升压药、糖皮质激素、快速补液通路。
    
3. 血液回收技术优化
    
   • 避免负电荷白细胞滤器，改用中性 / 正电荷滤器。
   • 回收血充分洗涤，减少肿瘤碎片与可溶性因子。
   • 肿瘤污染风险高时，直接废弃回收血，改用异体血。
    

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五、结论