泪道手术全身麻醉苏醒期咬断可弯曲加强型喉罩一例报告
摘要
可弯曲加强型喉罩因具有气道刺激性小、不易打折、适配头面部手术体位等优势，广泛应用于全身麻醉气道管理，尤其适用于泪道等头面部短小手术。其咬断并发症临床罕见，易导致气道梗阻、异物残留等严重不良事件，危及患者生命安全。本文报告1例27岁女性患者在全身麻醉下行泪道探通+泪道置管术，苏醒期出现咬断可弯曲加强型喉罩的病例，结合手术特点、麻醉管理及苏醒期监护细节，分析喉罩咬断的危险因素、应急处理措施及防范策略，以提高临床麻醉医师对该罕见并发症的认识，规范苏醒期气道管理，保障患者围术期安全。
关键词
泪道手术；全身麻醉；苏醒期；可弯曲加强型喉罩；咬断；气道管理；并发症
病例资料
一般资料
患者，女性，27岁，体重54kg，身高158cm，因“右侧泪道阻塞伴溢泪3个月”入院，拟在全身麻醉下行右侧泪道探通+泪道置管术。患者既往体健，无高血压、糖尿病、癫痫等基础疾病，无手术、麻醉史，无药物过敏史，术前肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图均正常，ASA分级Ⅰ级。术前评估：张口度约3.5cm，Mallampati分级Ⅰ级，无困难气道征象，术前禁食禁饮8小时，发音、吞咽功能正常，无磨牙、牙关紧闭等病史。
麻醉与手术过程
患者入室后，常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、呼吸频率，开放上肢外周静脉通路，予面罩吸氧去氮3分钟，行全身麻醉诱导：依次静脉推注咪达唑仑2mg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1.8mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，待下颌松弛、睫毛反射消失后，置入可弯曲加强型喉罩（型号3#，材质为硅胶，喉罩体内置螺旋钢丝加强），置入过程顺利，无阻力，连接麻醉呼吸机行容量控制通气，潮气量500ml，呼吸频率12次/分，吸呼比1:2，PETCO₂维持在35~45mmHg。
麻醉维持：吸入2%~3%七氟烷，持续泵注瑞芬太尼0.1~0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹，间断追加罗库溴铵维持肌松，维持麻醉深度适宜（BIS值45~60）。手术采用仰卧位，头部略偏向左侧，便于右侧泪道操作，手术过程顺利，时长约25分钟，术中生命体征平稳，SpO₂维持在99%~100%，血压、心率波动在正常范围，无呛咳、体动等不良反应。
苏醒期与并发症处理
手术结束后，停用所有麻醉药物，给予新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗肌松，待患者自主呼吸恢复（潮气量≥400ml，呼吸频率10~16次/分）、意识逐渐清醒（呼之能应，眼球活动灵活）、SpO₂持续维持在98%以上时，准备拔除喉罩。
当操作者轻柔牵拉喉罩导管时，感觉阻力明显增大，无法顺利拔出，同时患者出现轻微躁动、牙关紧闭，立即停止牵拉，予面罩吸氧，安抚患者情绪，待患者情绪平稳、牙关放松后，再次尝试拔除，仍感阻力较大，仔细观察喉罩导管外露部分，发现导管与喉罩体连接处出现断裂痕迹，考虑喉罩已被咬断。
立即启动气道应急处理：持续面罩吸氧，维持SpO₂≥98%，避免患者躁动加重损伤；同时请耳鼻喉科医师紧急会诊，在可视喉镜辅助下检查咽喉部，可见喉罩体残留于咽喉部，未阻塞气道，无明显出血、水肿。在可视喉镜引导下，用喉钳轻柔夹取残留喉罩体，完整取出，检查喉罩发现：喉罩体与导管连接处硅胶破裂，内置螺旋钢丝断裂，断裂面整齐，符合咬断特征。
取出残留喉罩后，继续监护患者呼吸、循环功能，患者无呛咳、呼吸困难、声音嘶哑等不适，生命体征平稳，意识完全清醒，转入麻醉恢复室观察30分钟，无异常后送回病房。
术后转归
术后给予患者吸氧、预防感染、对症支持治疗，密切观察咽喉部症状及呼吸情况，患者无咽喉疼痛、吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难等并发症，饮食、睡眠正常，术后2天顺利出院。随访1周，患者无不适，咽喉部功能恢复正常，无异物残留相关并发症。
讨论
1. 喉罩咬断的危险因素分析
可弯曲加强型喉罩内置螺旋钢丝，质地柔韧，不易被咬断，本例发生咬断并发症，结合病例特点及临床经验，分析主要危险因素如下：
（1）苏醒期镇静镇痛不足：泪道手术为头面部短小手术，麻醉用药剂量小、苏醒快，术后患者易过早苏醒，而镇痛药物代谢较快，易出现苏醒期疼痛、躁动，诱发牙关紧闭、用力咬合，此时喉罩仍在咽喉部，成为咬合目标，强大的咬合力超过喉罩硅胶及内置钢丝的承受范围，导致断裂。本例患者手术时长短，麻醉药物停用后快速苏醒，未及时补充镇静镇痛药物，苏醒期出现轻微躁动，为咬断喉罩的主要诱因。
（2）手术体位与喉罩位置异常：泪道手术需头部偏向一侧，可能导致喉罩在咽喉部移位，喉罩体与导管连接处受力不均，同时头部偏斜可能牵拉喉罩导管，使连接处处于紧张状态，增加咬合时的断裂风险。此外，置入喉罩时若位置过深或过浅，可能刺激咽喉部感受器，诱发苏醒期吞咽、咬合反射亢进。
（3）患者个体因素：年轻患者（本例27岁）肌肉张力强，苏醒期自主反射恢复迅速，咬合力度较大；且患者无磨牙病史，术前未识别出潜在的咬合反射亢进风险，未采取针对性防范措施。
（4）喉罩本身因素：虽为可弯曲加强型喉罩，但长期存放或反复使用（本例为一次性喉罩，排除反复使用因素）可能导致硅胶老化、钢丝疲劳，韧性下降，增加断裂概率；此外，喉罩型号选择是否合适、导管与喉罩体连接处的工艺质量，也可能影响其抗咬合能力。
2. 应急处理要点
苏醒期发现喉罩咬断后，核心原则是保障气道通畅、避免异物残留、预防并发症，具体处理措施如下：
（1）立即停止牵拉喉罩，避免残留部分坠入气道，同时给予面罩吸氧，维持SpO₂≥98%，安抚患者情绪，避免躁动加重咽喉部损伤或导致异物移位。
（2）及时请耳鼻喉科医师会诊，借助可视喉镜、纤维支气管镜等设备，明确喉罩残留位置、有无气道损伤及出血，避免盲目操作导致二次损伤。
（3）在可视化设备引导下，用专用器械轻柔取出残留喉罩，操作过程中避免损伤咽喉部黏膜、声带，取出后仔细检查残留部分是否完整，确认无异物残留。
（4）术后密切监护呼吸、循环功能，观察患者有无咽喉疼痛、声音嘶哑、呼吸困难等症状，必要时给予糖皮质激素雾化吸入，减轻咽喉部水肿。
3. 防范策略
结合本例并发症，为减少泪道手术等头面部短小手术苏醒期喉罩咬断风险，可采取以下防范措施：
（1）优化苏醒期镇静镇痛管理：避免麻醉药物快速代谢导致的苏醒期疼痛、躁动，可在手术结束前10~15分钟，追加小剂量镇静镇痛药物（如咪达唑仑0.5~1mg、舒芬太尼5~10μg），维持适度镇静，待患者完全清醒、情绪平稳、咬合反射温和后，再拔除喉罩。
（2）规范喉罩置入与体位管理：置入喉罩时严格遵循操作规范，确保位置准确，避免过深、过浅或移位；头面部手术时，调整头部体位不宜过度偏斜，避免牵拉喉罩导管，必要时用胶布固定喉罩导管，减少连接处受力。
（3）术前充分评估与准备：术前详细询问患者有无磨牙、牙关紧闭、癫痫等病史，对年轻、肌肉张力强的患者，提前预判咬合反射亢进风险，可在苏醒期放置牙垫，隔开上下牙齿，避免直接咬合喉罩。
（4）加强苏醒期监护：苏醒期密切观察患者意识、呼吸、咬合反射及喉罩位置，发现患者躁动、牙关紧闭时，及时干预，避免强行拔除喉罩，必要时再次给予镇静药物，待患者平稳后再操作。
（5）规范喉罩使用与管理：选用质量合格的一次性可弯曲加强型喉罩，避免使用老化、破损的喉罩；根据患者体重、体型选择合适型号，确保喉罩与咽喉部适配，减少移位和受力不均。
结论
可弯曲加强型喉罩咬断是全身麻醉苏醒期罕见并发症，在泪道等头面部短小手术中，因苏醒快、镇静镇痛不足、手术体位特殊等因素，可能增加其发生风险。临床麻醉医师需提高对该并发症的认识，术前充分评估患者风险，术中规范喉罩置入与体位管理，术后优化苏醒期镇静镇痛，加强监护，及时识别并妥善处理并发症。合理的防范措施可有效降低喉罩咬断风险，保障患者围术期气道安全。
参考文献
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