垂体瘤术后再麻醉后心脏骤停合并心肌梗死个案报道1例
摘要
垂体瘤术后患者因解剖结构改变、内分泌紊乱及术后并发症，再麻醉时面临极高的心血管风险，心脏骤停合并心肌梗死是围术期严重不良事件，病死率高。本文报道1例垂体瘤术后需再次手术患者，在全身麻醉诱导及维持期间突发心脏骤停，经紧急心肺复苏后确诊急性心肌梗死，给予针对性救治后患者顺利康复出院。结合文献复习，探讨垂体瘤术后再麻醉的风险特点、心脏骤停与心肌梗死的诱发因素及围术期诊疗要点，为临床此类患者的麻醉管理提供参考与警示。
关键词
垂体瘤术后；再麻醉；心脏骤停；心肌梗死；围术期管理
1 病例资料
1.1 一般资料
患者，女，58岁，身高156cm，体重52kg，ASA Ⅲ级。因“垂体瘤术后3个月，复查发现肿瘤残留”入院，拟行“经鼻蝶窦垂体瘤残留切除术”。既往有垂体瘤手术史（3个月前，经鼻蝶窦入路），术后规律口服激素替代治疗（泼尼松5mg/d）；高血压病史10年，最高血压170/100mmHg，平素口服硝苯地平缓释片控制，血压控制尚可（130~140/80~90mmHg）；否认冠心病、糖尿病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。
术前评估：患者精神可，无头晕、胸闷、胸痛、活动后气短等不适，日常活动量可耐受轻度体力活动。查体：体温36.5℃，心率72次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（室内空气）；神志清楚，咽部无充血，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，双下肢无水肿。
1.2 术前检查
心电图：窦性心律，ST-T段无明显异常，无心律失常。心脏超声：左心室舒张功能轻度减退（E/A=0.9），射血分数（EF）62%，各心腔大小正常，无瓣膜病变，肺动脉压力正常。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能基本正常；心肌酶谱（肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶）均在正常范围；垂体激素检查：促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇略低于正常范围，甲状腺功能、生长激素基本正常；血糖5.6mmol/L。头颅MRI：垂体瘤术后改变，蝶窦内可见残留肿瘤组织，大小约1.2cm×1.0cm，无明显颅内水肿及脑积水。
1.3 麻醉前准备
1. 术前多学科评估（麻醉科+神经外科+心内科），重点评估垂体瘤术后内分泌状态、心血管功能及再手术麻醉风险，调整激素替代治疗方案，术前1d将泼尼松剂量调整为10mg/d，预防麻醉应激导致的肾上腺皮质功能不全。2. 入室后常规监测：心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO₂）、呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）、脑电双频指数（BIS）。3. 建立外周静脉通路及右桡动脉有创血压监测，便于实时监测血流动力学变化；备好抢救药品（肾上腺素、阿托品、多巴胺、硝酸甘油、胺碘酮等）及心肺复苏设备（除颤仪、简易呼吸器等）。4. 术前禁食禁饮8h，入室后给予面罩吸氧（6L/min），去氮给氧5min，维持SpO₂ 100%。
2 麻醉与手术过程及抢救经过
2.1 麻醉诱导
采用静脉复合麻醉诱导，给药方案：咪达唑仑0.05mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，给药速度缓慢，分次注入，密切监测血压、心率变化。诱导期间，患者血压逐渐下降至105/65mmHg，心率降至65次/分，给予去氧肾上腺素50μg静脉注射，血压回升至120/75mmHg，心率恢复至70次/分。诱导完成后，行气管插管（ID 7.0mm），插管过程顺利，无呛咳、喉痉挛，插管后连接麻醉呼吸机辅助通气，通气模式为容量控制通气（VCV），参数：潮气量6~8ml/kg，呼吸频率12次/分，吸呼比1:2，FiO₂ 50%，PEEP 5cmH₂O，维持PetCO₂ 35~45mmHg。
2.2 麻醉维持与心脏骤停发生
麻醉维持采用丙泊酚（4~6mg·kg⁻¹·h⁻¹）、瑞芬太尼（0.1~0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹）持续泵注，间断追加罗库溴铵维持肌松，BIS维持在40~60，维持血流动力学稳定（血压维持在基础值±10%）。手术开始后30min，患者突发血压骤降（降至60/30mmHg），心率骤降至35次/分，ECG示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.3~0.5mV，随即出现心室颤动，心脏骤停，SpO₂迅速降至30%以下。
2.3 紧急抢救措施
立即停止手术操作，启动心肺复苏（CPR）：胸外心脏按压（频率100~120次/分，深度5~6cm），面罩加压给氧，给予肾上腺素1mg静脉注射，每3~5min重复一次；同时给予阿托品0.5mg静脉注射，纠正心动过缓。5min后，患者仍为心室颤动，给予体外电除颤（200J），除颤后ECG恢复窦性心律，心率恢复至80次/分，血压升至90/60mmHg，SpO₂逐渐回升至90%以上。随后持续泵注多巴胺（5~10μg·kg⁻¹·min⁻¹）、去氧肾上腺素（0.1~0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹），维持血压在110~120/70~80mmHg，心率维持在75~85次/分。
抢救期间，急查心肌酶谱、血气分析：肌钙蛋白I 1.2ng/ml（正常参考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0~25U/L）；血气分析：pH 7.25，PaO₂ 65mmHg，PaCO₂ 50mmHg，BE -8mmol/L，给予碳酸氢钠50ml静脉注射纠正酸中毒，调整呼吸机参数（增加呼吸频率至14次/分），改善氧合及通气。同时联系心内科会诊，明确诊断为急性下壁心肌梗死，给予硝酸甘油2mg/h持续泵注，改善冠脉供血，阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服，负荷剂量抗凝抗血小板治疗。
2.4 后续处理与手术调整
经30min紧急抢救后，患者血流动力学趋于稳定，ECG示ST段抬高较前有所回落，心肌酶谱持续升高（术后2h肌钙蛋白I升至8.5ng/ml，CK-MB升至120U/L），心内科会诊建议暂停本次手术，转入重症医学科（ICU）进一步治疗急性心肌梗死，待病情稳定后再评估手术可行性。遂停止麻醉，给予充分吸痰后，保留气管插管，转入ICU继续治疗。
3 术后管理与转归
3.1 ICU治疗：转入ICU后，给予有创呼吸机辅助通气，维持氧合稳定；持续心电监护，密切监测心率、血压、SpO₂、PetCO₂及心肌酶谱变化；给予抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素）、改善冠脉供血（硝酸酯类药物）、营养心肌、纠正电解质紊乱、激素替代治疗等综合措施，根据血流动力学情况调整血管活性药物剂量。术后6h，患者清醒，自主呼吸平稳，SpO₂持续维持在95%以上，停用血管活性药物，改为无创呼吸机辅助通气；术后24h，复查心肌酶谱，肌钙蛋白I、CK-MB开始下降，ECG示ST段基本恢复正常；术后48h，患者顺利脱机拔管，改为鼻导管吸氧，无胸闷、胸痛、头晕等不适，血压、心率稳定。
3.2 后续治疗与康复：拔管后转入普通病房，继续给予抗血小板、调脂、营养心肌、激素替代治疗，监测垂体激素及心功能变化，逐步调整药物剂量。术后1周，复查心肌酶谱恢复正常，心电图无异常，心功能评估良好；术后2周，患者精神状态佳，无不适症状，可自主活动，复查头颅MRI示肿瘤残留无明显变化，经多学科评估后，建议出院休养，3个月后再评估垂体瘤手术时机。
3.3 随访：出院后3个月，患者定期复查，无胸闷、胸痛、头晕等心脑血管不适，血压控制良好，垂体激素水平基本恢复正常，心功能正常；6个月后，患者接受垂体瘤残留切除术，麻醉过程平稳，围术期无心血管不良事件发生，术后恢复顺利，痊愈出院。随访1年，患者无心肌梗死复发、垂体瘤复发及其他并发症。
4 讨论
4.1 垂体瘤术后再麻醉的风险特殊性
垂体瘤术后患者因垂体功能受损，常存在内分泌紊乱（如肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能异常等），再麻醉时，麻醉药物的抑制作用会进一步加重内分泌紊乱，导致应激能力下降，易出现血流动力学波动、心律失常等并发症。此外，经鼻蝶窦垂体瘤术后，患者鼻腔及蝶窦结构改变，麻醉插管时可能增加咽喉部刺激，诱发交感神经兴奋，加重心脏负荷；同时，术后可能存在颅内压变化、电解质紊乱等，均会增加再麻醉的心血管风险。本例患者虽术前规律激素替代治疗，但麻醉诱导及维持期间，仍因应激反应及麻醉药物影响，出现血流动力学波动，最终诱发心脏骤停及心肌梗死。
4.2 心脏骤停与心肌梗死的诱发因素分析
结合本例患者情况，围术期心脏骤停合并心肌梗死的诱发因素主要包括以下几点：① 患者有长期高血压病史，可能存在潜在的冠脉粥样硬化，垂体瘤术后内分泌紊乱进一步加重冠脉供血不足，麻醉过程中血流动力学波动（血压骤降、心率减慢）导致冠脉灌注不足，诱发心肌缺血、坏死；② 麻醉药物的抑制作用：依托咪酯、丙泊酚等静脉麻醉药对心血管系统有一定抑制作用，可能导致心率减慢、血压下降，尤其对于存在潜在心血管疾病的患者，易诱发严重心律失常及心脏骤停；③ 手术刺激与应激反应：再手术过程中，手术操作刺激鼻腔、蝶窦周围组织，诱发交感神经兴奋，增加心肌耗氧量，与冠脉供血不足形成恶性循环，最终导致心肌梗死及心脏骤停；④ 激素水平异常：垂体瘤术后肾上腺皮质功能减退，患者应激能力下降，麻醉及手术应激无法有效代偿，导致血管张力异常、血流动力学不稳定。
4.3 围术期诊疗关键要点
4.3.1 术前评估与准备：对于垂体瘤术后再麻醉患者，术前需进行全面的多学科评估，重点关注垂体功能、心血管功能及术后并发症，及时调整激素替代治疗方案，确保患者术前内分泌状态稳定；对于合并高血压、潜在冠脉疾病的患者，需优化血压控制，评估冠脉供血情况，必要时行冠脉CT或造影检查，明确心血管风险，制定个性化麻醉方案。同时，术前需备好抢救药品及设备，做好心肺复苏的准备工作。
4.3.2 麻醉管理要点：麻醉诱导时，需选择对心血管系统抑制轻微的药物（如依托咪酯），给药速度缓慢，分次注入，密切监测血流动力学变化，及时纠正血压、心率波动；麻醉维持期间，采用浅麻醉（BIS 40~60），避免麻醉过深导致的心血管抑制，同时减少手术刺激，采用多模式镇痛，降低应激反应；全程加强监测，除常规监测外，建议行有创血压、心输出量等高级监测，及时发现血流动力学异常。
4.3.3 紧急抢救与后续处理：围术期一旦发生心脏骤停，需立即启动心肺复苏，快速给予胸外按压、电除颤、血管活性药物等抢救措施，同时急查心肌酶谱、心电图，明确是否合并心肌梗死；确诊心肌梗死后，需及时给予抗血小板、抗凝、改善冠脉供血等针对性治疗，暂停手术，转入ICU进一步治疗，待心功能稳定后再评估手术时机。术后需持续监测心功能、心肌酶谱及垂体激素变化，优化治疗方案，预防并发症复发。
4.4 文献复习与总结
查阅相关文献发现，垂体瘤术后再麻醉的心血管不良事件发生率较高，其中心脏骤停、心肌梗死属于严重并发症，病死率较高，多与患者术前内分泌紊乱、潜在心血管疾病、麻醉管理不当及手术应激有关。目前，对于此类患者的麻醉管理，尚无统一标准，但多数学者认为，术前充分评估与激素优化、术中精准麻醉管理与密切监测、术后及时干预与康复，是降低围术期心血管不良事件的关键。本例患者通过及时的心肺复苏、针对性的心肌梗死治疗及术后综合管理，最终顺利康复，提示对于垂体瘤术后再麻醉患者，只要做好充分的术前准备、精准的术中管理及快速的应急处理，可有效降低严重并发症的病死率，改善患者预后。
5 结论
垂体瘤术后再麻醉患者因内分泌紊乱、潜在心血管风险及手术应激等因素，围术期易发生心脏骤停、心肌梗死等严重不良事件。临床诊疗中，需重视术前多学科评估与激素替代治疗优化，术中采用对心血管系统影响轻微的麻醉方案，加强血流动力学监测，及时处理异常情况；围术期一旦发生心脏骤停，需快速启动心肺复苏，明确诊断后给予针对性治疗，暂停手术并转入ICU进一步救治。本例报道为临床此类患者的麻醉管理提供了实践参考，强调了精准化、个体化围术期管理的重要性，以降低不良事件发生率，改善患者预后。