心脑血管事件高危患者超声引导下臂丛上干神经阻滞麻醉行肩关节镜手术 1 例报告
摘要
老年高危患者常合并冠心病、高血压、脑梗死病史等多种基础疾病，全身麻醉围术期易出现血流动力学剧烈波动，诱发心肌缺血、脑梗死复发、心律失常等严重心脑血管不良事件。肩关节镜手术传统全麻或高位椎管内麻醉风险较高，本例以超声引导下臂丛上干神经阻滞为核心麻醉方式，全程保留自主呼吸、循环稳定，最大限度规避麻醉药物及应激反应带来的心脑血管负荷升高，顺利完成肩关节镜微创手术，围术期无不良心脑血管事件发生，为此类高危患者肩部微创手术的麻醉方案选择提供临床参考。
关键词
心脑血管高危；超声引导；臂丛上干阻滞；肩关节镜；区域麻醉
1 病例资料
1.1 一般资料
患者，男，76 岁，身高 171 cm，体重 63 kg，ASA Ⅳ 级。因 “右肩反复疼痛活动受限 6 个月，加重 1 个月” 入院，诊断：右肩肩袖损伤、右肩关节撞击综合征。
高危基础病史：
① 冠心病病史 12 年，冠脉支架植入术后 5 年，长期规律口服阿司匹林、他汀类药物；
② 陈旧性脑梗死病史 8 年，无肢体遗留偏瘫，长期管控血压；
③ 高血压病史 15 年，最高血压 185/105 mmHg，平素血压控制欠佳；
④ 慢性心功能不全，活动后胸闷气短，耐量显著下降。
术前评估：围术期心脑血管事件分级高危，无法耐受气管插管全身麻醉及高位硬膜外 / 颈丛阻滞，拟行超声引导下右侧臂丛上干神经阻滞麻醉。
1.2 术前检查
心电图：ST-T 段轻度压低，心肌缺血改变；
心脏超声：左室舒张功能减退，射血分数 58%，肺动脉压力轻度升高；
头颅 CT：陈旧性腔隙性脑梗死，无脑水肿及急性病灶；
实验室检查：凝血功能、肝肾功能、电解质基本正常，血脂偏高；
血压：入室静息血压 158/92 mmHg，心率 78 次 / 分，血氧饱和度 95%（室内空气）。
1.3 麻醉前准备
-
术前多学科评估（麻醉科 + 心内科 + 神经内科），暂停短效抗血小板药物，平衡出血与血栓风险；
-
入室常规监测：ECG、无创血压、心率、SpO₂、呼吸频率；
-
建立外周静脉通路，常规吸氧 2 L/min；
-
备用抢救药品：硝酸甘油、多巴胺、阿托品等，备好气道急救设备，全程避免情绪紧张与疼痛刺激。
2 麻醉与手术过程
2.1 神经阻滞操作
患者取仰卧位，头偏向左侧，常规消毒右侧颈部及肩部皮肤，采用高频线阵超声探头，于锁骨上、颈根部横向扫查，清晰辨识臂丛上干解剖结构，区分颈内静脉、颈动脉、斜角肌间隙，规避血管及胸膜。
平面内技术进针，针尖精准抵达臂丛上干周围，回抽无血、无气体、无脑脊液后，缓慢注入0.3% 罗哌卡因 + 低浓度利多卡因混合局麻药 20 mL，注射过程超声实时观察药液弥散，包裹上干神经，避免局麻药血管内注射。
2.2 麻醉效果评估
阻滞完成 15 min 后测试：右侧肩前、肩外侧、三角肌区皮肤痛觉消失，肩关节活动无明显疼痛，患肢肌力轻度减弱，呼吸平稳，无胸闷、头晕、霍纳综合征、气胸等并发症。
全程未使用镇静类强抑制药物，仅小剂量右美托咪定微量泵注，维持患者清醒、镇静合作状态。
2.3 术中管理
手术时长 75 min，术中患者全程清醒，自主呼吸平稳；
循环管理：血压波动范围不超过基础值 15%，心率维持 70～85 次 / 分，无心动过速、血压骤升等应激反应；
呼吸：SpO₂持续维持 98%～100%，无缺氧、二氧化碳蓄积；
手术操作平稳，术中无疼痛、体动，无胸闷、胸痛、呼吸困难等心脑血管不适症状。
3 术后管理与转归
-
术后即刻安返病房，持续心电监护 24 h；
-
阻滞维持时间约 12 h，术后镇痛效果良好，无需阿片类镇痛药，减少循环抑制及呼吸抑制风险；
-
术后 24 h 复查心电图，无新发心肌缺血，无头晕、肢体麻木、言语异常等脑梗相关表现；
-
术后 48 h 逐步恢复抗血小板、降压、调脂基础用药；
-
患者术后恢复顺利，无出血、感染、气胸、局麻药中毒、心脑血管意外等并发症，术后 5 d 康复出院，随访 1 个月无远期不良事件。
4 讨论
4.1 高危患者麻醉核心难点
合并冠心病、冠脉支架术后、陈旧性脑梗死、长期高血压的老年患者，为心脑血管事件极高危人群。
全身麻醉气管插管、拔管应激会引发交感神经兴奋，血压、心率剧烈升高，加重心肌耗氧，易诱发心绞痛、心梗、脑梗复发；高位颈丛、硬膜外麻醉易导致交感广泛阻滞、血压骤降，影响冠脉及脑部灌注，均存在显著安全隐患。
4.2 臂丛上干阻滞的优势
肩关节感觉主要由臂丛上干支配，超声引导下臂丛上干阻滞靶向性强：
-
阻滞范围精准覆盖肩关节手术区域，镇痛完善，术中无强烈应激；
-
局限区域神经阻滞，对全身循环、呼吸、交感神经影响极小，有效避免血流动力学剧烈波动；
-
患者清醒保留自主呼吸，减少全麻药物对心肌、脑血管的抑制，降低围术期心脑血管意外风险；
-
术后长效局麻药可提供良好术后镇痛，规避阿片类药物不良反应。
4.3 操作关键与安全要点
-
超声实时可视化操作，精准分辨血管、神经、胸膜，杜绝气胸、血管内注药、椎管内阻滞等严重并发症；
-
选用低浓度、长效局麻药，降低局麻药中毒风险，适配老年高危患者代谢特点；
-
严格控制镇静深度，维持清醒合作，便于及时识别胸闷、头晕等心脑血管早期预警症状；
-
围术期全程优化基础病管理，平稳调控血压、心率，平衡血栓与出血风险。
5 结论
对于心脑血管事件高危老年患者，行肩关节镜微创手术时，超声引导下臂丛上干神经阻滞安全可行。该麻醉方式靶向性强、循环呼吸干扰小、应激反应轻微，可有效规避全麻及椎管内麻醉的致命风险，围术期镇痛完善、并发症少，是此类特殊高危患者肩部微创手术的优选麻醉方案，值得临床推广应用。