Paget 骨病患者行急诊剖宫产术的麻醉处理一例

摘要

1 病例资料

1.1 一般情况

1.2 术前麻醉评估与核心风险

1. 气道风险：颅底骨增厚、颈椎畸形、活动受限，颌面部骨骼异常，高度可疑困难气道；
2. 椎管条件极差：胸腰椎畸形、椎间隙狭窄、椎体骨质增生硬化、椎管形态紊乱，椎管内穿刺失败、硬膜外血肿、脊髓损伤风险显著升高；
3. 骨骼与血管异常：病变骨血运极丰富，骨质脆弱，体位摆放不当易致病理性骨折；骨盆畸形增加手术操作难度，术中盆腔创面大出血风险高；
4. 神经合并症：椎体畸形压迫神经根 / 脊髓，对局麻药物、麻醉药物耐受异常，易诱发神经损伤加重；
5. 急诊高危叠加：胎儿窘迫需快速手术，术前准备时间短，无法完善影像学椎管评估，麻醉方案需快速决策。

1.3 麻醉实施

1.4 术中及术后情况

2 讨论

2.1 Paget 骨病麻醉相关病理特点

1. 骨重建紊乱，病变骨皮质变薄、结构紊乱，脆性增加，轻微外力即可引发脊柱、肋骨、骨盆病理性骨折；
2. 病变区域血管高度增生、血供丰富，盆腔、脊柱周围术中易出现弥漫性渗血；
3. 颅底、颈椎、胸椎骨骼增生畸形，直接导致张口受限、颈活动差、咽喉解剖改变，困难气道发生率极高；
4. 椎体肥大、椎间隙狭窄、椎管扭曲变形，椎管内穿刺成功率极低，且易损伤增生骨组织、诱发硬膜外出血、脊髓压迫；
5. 部分患者合并高输出量循环状态，围术期易出现循环波动。

2.2 本例麻醉难点与决策分析

1. 椎管内麻醉禁忌化选择

    

   Paget 骨病合并多发脊柱畸形，是椎管内麻醉相对禁忌，盲目穿刺易造成骨质撕裂、椎管内血肿、神经损伤，加之急诊胎儿窘迫需快速手术，全麻为最安全、高效方案。
    
2. 困难气道全程预案

    

   颅颈骨骼畸形是本病典型气道高危因素，术前充分预判，常规备用视频喉镜与纤支镜，采用快速顺序诱导，避免反复插管造成颈椎损伤。
    
3. 出血与体位管理

    

   骨盆受累患者剖宫产创面渗血风险高，术中适度平稳降压、减少应激；体位全程保护性摆放，杜绝脊柱侧弯加重与病理性骨折。
    

2.3 围术期麻醉管理要点

1. 术前：详细询问骨病累及范围，重点评估颈椎、脊柱、颌面解剖，常规筛查困难气道；
2. 麻醉方式：脊柱广泛畸形者首选全身麻醉，严格限制椎管内麻醉使用；
3. 术中：轻柔操作、规范体位防护，严控血压，减少异常骨组织渗血；合理选用肌松药，避免长时间肌松残留；
4. 术后：加强镇痛与制动护理，避免翻身不当诱发骨折，联合骨科协同长期管理。

3 小结