ECMO辅助救治正气道肿物致完全性气道梗阻1例
摘要
正气道肿物所致完全性气道梗阻是临床急危重症，发病急、进展快，若不能快速建立有效气道、保障氧供，短时间内可导致患者窒息、心跳骤停，病死率极高。体外膜肺氧合（ECMO）可快速替代肺氧合功能，为气道梗阻的紧急处理争取时间，是危重症气道梗阻患者的重要生命支持手段。本文报道1例正气道肿物致完全性气道梗阻患者，采用ECMO辅助呼吸，联合急诊气道干预及手术治疗的临床病例，详细阐述其急救流程、ECMO管理要点及围术期处理策略，结合相关文献复习，总结ECMO在急危重症气道梗阻中的应用经验，为同类病例的急救与治疗提供临床参考。
关键词
ECMO；正气道肿物；完全性气道梗阻；急救处理；气道管理；生命支持
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，男性，62岁，体重68kg，ASA Ⅲ级，因“进行性声音嘶哑3个月，突发呼吸困难1h”急诊入院。患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，伴轻微咽喉异物感，未予重视，1h前突发剧烈呼吸困难、吸气性三凹征，无法平卧，口唇发绀，意识逐渐模糊，家属紧急送医。既往有高血压病史10年，血压控制尚可，无药物过敏史、哮喘病史及手术麻醉史。
体格检查：神志模糊，烦躁不安，口唇及甲床重度发绀，吸气性三凹征明显（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），呼吸浅快，频率32次/分，心率135次/分，血压150/95mmHg，SpO₂ 58%（未吸氧状态），双肺呼吸音微弱，几乎未闻及，可闻及咽喉部高调吸气性喘鸣音，颈部未触及明显包块。
辅助检查：急诊喉镜提示：声门上方可见一大小约2.5cm×2.0cm的不规则肿物，表面充血水肿，完全堵塞声门，无法窥见声带；急诊胸部CT提示：正气道（声门至气管上段）占位性病变，气道完全梗阻，双肺轻度淤血，无气胸、胸腔积液；血常规提示：白细胞12.3×10⁹/L，中性粒细胞比例85.6%；肝肾功能、凝血功能基本正常，心肌酶轻度升高（肌钙蛋白I 0.35ng/ml）。
诊断：正气道肿物（性质待查）、完全性气道梗阻、急性呼吸衰竭、高血压病2级（很高危）。
1.2 急救与治疗过程
患者入室后，立即给予面罩吸氧（氧流量10L/min），但SpO₂持续低于60%，意识进一步恶化，出现嗜睡，立即启动急危重症气道急救流程：1. 尝试经口气管插管，采用可视喉镜暴露，因声门被肿物完全堵塞，插管失败；2. 尝试环甲膜穿刺，穿刺成功后插入细导管，给予高流量吸氧，但氧供仍不足，SpO₂维持在65%左右，无法改善缺氧状态；3. 紧急启动ECMO支持，选择静脉-静脉（V-V）ECMO模式，穿刺部位为右侧股静脉（引流管）、右侧颈内静脉（回流管），快速建立ECMO通路，设置ECMO参数：血流量4.5~5.0L/min，氧浓度60%~70%，膜肺进气压力15~20cmH₂O，维持SpO₂ ≥90%。
ECMO启动后，患者SpO₂逐渐升至92%，心率降至110次/分，呼吸频率降至20次/分，意识逐渐清醒，缺氧症状明显缓解。随后，在ECMO辅助下，行急诊纤维支气管镜检查+肿物活检+气道球囊扩张术，镜下可见肿物位于声门上方，质地较脆，表面有出血，活检后行球囊扩张，暂时开通气道（直径约0.8cm），插入7.0号气管导管，连接呼吸机辅助通气，设置潮气量6ml/kg，呼吸频率14次/分，吸呼比1:2，PEEP 5cmH₂O，PETCO₂维持在35~45mmHg，同时给予抗感染、止血、消肿、降压等对症治疗。
术后第3天，患者气道水肿消退，复查喉镜提示肿物缩小，气道通畅度明显改善，SpO₂维持在98%以上（ECMO辅助下），逐步降低ECMO血流量至3.0L/min，评估肺功能恢复情况；术后第5天，停用ECMO，拔除ECMO导管，压迫止血后妥善固定，继续呼吸机辅助通气；术后第7天，患者自主呼吸恢复良好，拔除气管导管，改为鼻导管吸氧，无呼吸困难、发绀等不适；术后第10天，患者病情稳定，转入普通病房，完善肿物病理检查，确诊为喉鳞状细胞癌，后续行放化疗治疗，术后1个月痊愈出院，随访3个月，无气道梗阻复发，病情稳定。
1.3 ECMO管理要点
1. 通路建立：采用V-V ECMO模式，优先选择股静脉+颈内静脉穿刺，操作快速、便捷，避免耽误急救时间，穿刺过程中密切监测生命体征，避免血管损伤、出血等并发症；2. 参数调控：根据患者氧合状态、心率、血压及血气结果，动态调整ECMO血流量、氧浓度，维持SpO₂ ≥90%，PaO₂ 60~80mmHg，PaCO₂ 35~45mmHg，避免氧中毒、过度通气或通气不足；3. 抗凝管理：ECMO辅助期间，给予肝素抗凝，维持ACT 180~220s，密切监测凝血功能、血常规，及时调整肝素用量，避免出血或血栓形成；4. 并发症防控：每日检查ECMO导管固定情况，避免导管移位、脱出；监测体温，预防感染；观察下肢血运，避免股静脉穿刺后静脉血栓形成；定期复查血气、肝肾功能，及时纠正酸碱失衡、电解质紊乱。
2 术后管理与转归
ECMO辅助期间，患者无严重并发症（无出血、血栓、感染、膜肺功能障碍等），生命体征平稳。停用ECMO后，继续给予抗感染、化痰、营养支持、降压等治疗，加强气道护理，鼓励患者自主咳嗽、咳痰，预防肺部感染。术后第7天拔除气管导管后，患者无咽喉疼痛、声音嘶哑加重、呼吸困难等不适，SpO₂维持在98%以上（鼻导管吸氧，氧流量3L/min）。
术后第10天，患者饮食、睡眠可，可自主活动，生命体征稳定，转入普通病房，完善后续放化疗相关检查，制定个体化治疗方案。术后1个月，患者病情痊愈出院，随访3个月，无气道梗阻复发，放化疗效果良好，生活质量基本恢复正常。
3 讨论与文献复习
3.1 完全性气道梗阻的急救难点 正气道肿物所致完全性气道梗阻，其核心急救难点在于快速建立有效气道、保障氧供。此类患者发病急，声门被肿物完全堵塞，常规气管插管、环甲膜穿刺往往无法有效开通气道，短时间内即可出现严重缺氧、脑损伤，甚至心跳骤停，因此，快速有效的生命支持手段至关重要。ECMO作为一种体外生命支持技术，可绕开梗阻气道，直接实现血液氧合与二氧化碳排出，为气道干预（如球囊扩张、手术切除）争取宝贵时间，是此类急危重症患者的重要急救措施。
3.2 ECMO在气道梗阻中的应用要点 结合本例患者及相关文献复习，ECMO在急危重症气道梗阻中的应用要点如下：① 适应证选择：对于常规气道干预失败、严重缺氧无法纠正的完全性或不完全性气道梗阻患者，应尽早启动ECMO支持，避免缺氧时间过长导致多脏器功能损伤；② 模式选择：以V-V ECMO为主，适用于单纯呼吸衰竭患者，可有效替代肺氧合功能，若合并循环衰竭，可选择静脉-动脉（V-A）ECMO模式；③ 通路建立：优先选择操作便捷、血流量充足的穿刺部位（股静脉+颈内静脉），快速建立通路，减少急救延迟；④ 围术期管理：重点做好抗凝、参数调控、并发症防控，密切监测患者生命体征、血气及凝血功能，动态调整治疗方案，确保ECMO安全有效运行。
3.3 文献复习与临床启示 查阅相关文献，ECMO在正气道肿物、气管异物、喉水肿等所致气道梗阻中的应用已逐渐成熟，研究表明，早期启动ECMO支持，可显著提高此类患者的生存率，降低缺氧相关并发症的发生率。本例患者因突发完全性气道梗阻，常规气道干预失败，及时启动ECMO支持，快速改善缺氧，为后续气道球囊扩张、病理活检及后续治疗争取了时间，最终获得良好预后。
临床启示：对于进行性声音嘶哑、咽喉异物感等气道异常症状的患者，应尽早完善喉镜、胸部CT等检查，明确病因，避免延误治疗；对于突发完全性气道梗阻的患者，应快速评估气道情况，常规气道干预失败后，立即启动ECMO等体外生命支持手段，同时联合多学科（麻醉科、耳鼻喉科、重症医学科）协作，制定个性化急救与治疗方案，提高患者生存率。