一、病例摘要
-
患者：男，79 岁，180 cm/70 kg，ASA Ⅲ 级。
-
诊断：升结肠腺癌、乙状结肠管状 - 绒毛状腺癌；CTEPH（5 个月）、陈旧性肺结核、慢阻肺。
-
CTEPH 相关：肺动脉收缩压（PASP）85.9 mmHg，室间隔 D 字征；既往肺动脉导管定向溶栓，长期口服利伐沙班 10 mg/d。
-
术前血气：PaO₂ 68.7 mmHg，PaCO₂ 33.9 mmHg；肺功能：FEV₁占预计值 58.9%，DLCO 占预计值 33.4%。
-
手术：开放右半结肠切除术，静 - 吸复合全麻 + 双侧腹横肌平面阻滞。
二、麻醉管理要点
1. 术前优化
-
抗凝桥接：停用利伐沙班，改用依诺肝素 4000 IU 皮下注射 bid。
-
呼吸预处理：异丙托溴铵 + 布地奈德雾化吸入（bid）。
-
镇静：术前 1 d 晚口服艾司唑仑 1 mg；入室后泵注右美托咪定 0.3 μg・kg⁻¹・h⁻¹，减少应激与呛咳。
2. 术中监测（高级 + 常规）
-
常规：ECG（警惕心律失常）、SpO₂、NIBP、BIS。
-
高级：桡动脉有创压（连续测压 + Flotrac 监测心指数 / 每搏变异度 SVV）、CVP。
3. 麻醉诱导（平稳、缓慢、防应激）
-
预充氧：面罩吸氧 8 L/min，维持 SpO₂ 100%。
-
用药：丙泊酚（0.5~1 μg/ml）+ 瑞芬太尼（1~2 ng/ml）靶控输注，舒芬太尼 5 μg，罗库溴铵 50 mg。
-
插管：可视喉镜辅助，ID 7.5 mm 气管导管，避免呛咳致 PVR 骤升。
4. 通气策略（肺保护 + 防高碳酸血症）
-
模式：容量控制通气（VCV）。
-
参数：VT 6 ml/kg，RR 12~14 次 / 分，PEEP 5 cmH₂O，FiO₂ 50%。
-
目标：SpO₂ 99%~100%，PaCO₂ 35~45 mmHg，避免低氧 / 高碳酸血症诱发肺血管收缩。
5. 血流动力学支持（右心保护核心）
-
正性肌力：多巴酚丁胺 0.5~5 μg・kg⁻¹・h⁻¹，增强右室收缩、降低后负荷。
-
肺血管扩张：硝酸异山梨酯 2~4 mg/h（替代吸入 NO），监测血压防低血压。
-
抗心律失常：胺碘酮 0.5~1 mg/min，控制室上性早搏，维持窦性心律。
-
血压目标：维持基础值 ±10%，保障右冠脉灌注。
6. 液体管理（目标导向、限制性补液）
-
监测：CVP、SVV（4%~6%）、尿量（>0.5 ml・kg⁻¹・h⁻¹）。
-
策略：晶体液为主，限量输注（术中 2850 ml），避免容量过负荷致右心衰竭；不使用胶体 / 血制品。
7. 多模式镇痛
-
术中：双侧腹横肌平面阻滞（TAP）+ 瑞芬太尼持续输注。
-
术后：PCA 镇痛，减少疼痛应激诱发 PVR 升高。
三、术后管理
-
拔管：ICU 内清醒拔管，拔管后血气稳定，超声心动图无恶化。
-
抗凝：外科情况允许后尽早恢复抗凝。
-
转归：术后 1 d 转回普通病房，9 d 出院，30 d 随访无并发症。
四、核心讨论（CTEPH 麻醉特殊性）
-
风险极高：围术期死亡率为普通患者 4 倍，易发生右心衰竭、肺动脉高压危象、血栓再栓塞。
-
PVR 控制是关键：避免低氧、高碳酸血症、酸中毒、疼痛、应激、呛咳等所有诱发 PVR 升高的因素。
-
右心功能保护：限制性补液 + 正性肌力药物 + 肺血管扩张剂联合应用，维持右室 - 血管偶联。
-
抗凝贯穿全程：CTEPH 需终身抗凝，术前桥接、术后尽早恢复，预防血栓复发。
五、总结
本例成功关键在于：多学科协作、术前充分优化、术中高级监测 + 精准血流动力学调控 + 限制性液体管理、术后早期抗凝与康复。为 CTEPH 患者行中大型非心脏手术的麻醉管理提供了可借鉴的实践范式。