卵巢畸胎瘤致抗 N - 甲基 - D - 天冬氨酸受体脑炎患者麻醉管理 1 例
摘要
抗 N - 甲基 - D - 天冬氨酸受体（抗 NMDA 受体）脑炎是一种少见的自身免疫性边缘叶脑炎，卵巢成熟畸胎瘤为最常见诱发因素。该病临床以精神行为异常、癫痫发作、意识障碍、自主神经功能紊乱、中枢性通气不足为主要表现，围术期气道管理、癫痫防控、循环波动、中枢功能维护难度极大。现报道 1 例卵巢畸胎瘤合并抗 NMDA 受体脑炎患者行腹腔镜卵巢畸胎瘤切除术的围麻醉期全程管理，结合疾病病理生理特点、麻醉方案选择、围术期风险要点及综合管控策略，为此类自身免疫性脑炎合并妇科肿瘤手术的麻醉安全提供临床参考。
关键词：抗 NMDA 受体脑炎；卵巢畸胎瘤；腹腔镜手术；麻醉管理；癫痫；自主神经功能障碍
病例资料
一般资料
患者，女性，21 岁，体重 52kg。因 “精神异常、间断抽搐 1 月，加重 1 周” 入院。
患者 1 个月前无明显诱因出现失眠、幻觉、躁动、言语混乱，伴间断肢体抽搐，外院对症治疗效果不佳；完善颅脑 MRI、脑脊液自身免疫性脑炎抗体检测：抗 NMDA 受体抗体强阳性；盆腔影像学提示左侧卵巢囊性畸胎瘤。
确诊：抗 NMDA 受体脑炎、左侧卵巢畸胎瘤。
神经内科予激素冲击、免疫球蛋白、抗癫痫、镇静对症治疗，症状部分控制，为去除诱因、拟行腹腔镜左侧卵巢畸胎瘤切除术。
术前评估
术前查体：意识清楚，反应迟钝，偶有烦躁；四肢肌力正常，病理征阴性；
生命体征：T 37.2℃，P 86 次 / 分，R 19 次 / 分，BP 122/76mmHg；
既往无手术麻醉史，无药物过敏史。
辅助检查：
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脑脊液：压力轻度升高，白细胞及蛋白轻度增高；
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颅脑 MRI：未见明确器质性病灶；
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心电图、肝肾功能、电解质、凝血功能基本正常；
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术前持续口服丙戊酸钠、奥卡西平控制癫痫，糖皮质激素维持治疗。
麻醉术前风险分级：ASA Ⅲ 级。
术前主要风险：围术期癫痫发作、喉痉挛 / 气道痉挛、自主神经紊乱致血压心率剧烈波动、中枢性呼吸抑制、躁动谵妄、肺部感染。
术前准备
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继续原有抗癫痫、激素治疗，避免突然停药诱发抽搐；
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术前充分禁饮禁食，备好困难气道设备、抗癫痫药物、镇静镇痛药、血管活性药物；
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术前沟通，充分告知围术期抽搐、呼吸循环意外高风险；
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术前用药：无术前镇静药，避免加重中枢抑制。
麻醉过程
患者入室后常规监护：ECG、NIBP、SpO₂、PETCO₂、体温，开放上肢粗大静脉通路。
预充氧 3min，麻醉诱导：咪达唑仑 2mg、舒芬太尼 0.3μg/kg、丙泊酚 1.5～2.0mg/kg、罗库溴铵 0.6mg/kg 缓慢静脉推注。
诱导平稳，可视喉镜下行气管插管，确认导管位置固定良好，容量控制通气。
麻醉维持：七氟烷低浓度吸入 + 瑞芬太尼微量泵持续输注，间断追加肌松药，维持麻醉深度平稳；
建立有创动脉压监测，实时动态监测循环变化。
术中管理要点：
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严格控制气腹压力（10～12mmHg），缓慢充气，避免腹压骤升诱发交感剧烈兴奋、颅内压波动；
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维持血流动力学平稳，避免血压剧烈波动，减少中枢神经兴奋性异常；
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保持适度通气，维持正常 PaCO₂，避免高碳酸血症诱发癫痫；
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术中全程严密观察有无四肢抽动、牙关紧闭、体动等癫痫先兆；
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限制晶体液输入，合理胶体补充，预防脑水肿、容量过负荷。
手术时长 70min，术中生命体征平稳，无癫痫发作、严重心律失常、低氧血症等不良事件，手术顺利完成。
苏醒与术后管理
手术结束后逐步停用麻醉药物，待自主呼吸、肌力、意识逐步恢复，充分吸净气道分泌物，逐步拮抗肌松。
患者苏醒过程平稳，无躁动、抽搐、喉痉挛，清醒后拔除气管导管，转入麻醉恢复室继续监护。
术后转入神经内科病房，继续激素、免疫调节、抗癫痫序贯治疗；
术后持续吸氧、镇痛镇静分层管理，避免疼痛、声光刺激诱发脑炎症状加重及癫痫；
术后复查无新发神经功能异常，无手术并发症，术后 7d 病情平稳，联合神经内科综合治疗后好转出院。
讨论
1. 疾病病理生理与围术期特点
抗 NMDA 受体脑炎为抗体介导的中枢自身免疫病，卵巢畸胎瘤内神经组织异位表达是主要致病诱因。
核心病理改变：海马、边缘系统 NMDA 受体功能异常，导致：
①神经兴奋性紊乱，癫痫、精神异常、谵妄躁动高发；
②自主神经调节失衡，易出现心动过速 / 过缓、血压骤升骤降、出汗异常；
③呼吸中枢受累，可出现中枢性低通气、延迟性呼吸抑制；
④中枢敏感性增高，疼痛、应激、缺氧、二氧化碳潴留、麻醉药物不当均可诱发抽搐发作。
2. 麻醉方式与药物选择
1. 麻醉方式
腹腔镜微创手术需全身气管插管麻醉，禁忌椎管内麻醉。
患者存在潜在气道高反应、抽搐致误吸风险，气管插管可保障术中气道安全。
2. 麻醉药物选择原则
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优先选用抗惊厥、中枢稳定药物：丙泊酚、苯二氮䓬类具有抗癫痫作用，为诱导首选；
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避免使用氯胺酮、高浓度吸入麻醉药等致惊厥、诱发精神异常药物；
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阿片类选择短效、平稳的瑞芬太尼，镇痛平稳、苏醒快；
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肌松药常规使用，避免术中体动及抽搐引发意外。
3. 围术期核心风险防控
1. 癫痫预防
围术期严禁中断抗癫痫药物，维持血药浓度稳定；避免低氧、低血糖、酸碱失衡、CO₂蓄积等诱因；麻醉深度平稳，减少中枢激惹。
2. 气道与呼吸管理
此类患者后期易出现中枢性通气不足，术中合理通气，术后延长监护时间，警惕延迟呼吸抑制、舌后坠、误吸。
3. 循环与自主神经调控
自主神经功能不稳定是本病典型表现，术中加强有创监测，避免气腹快速建立、手术强刺激，备好降压、升压、减慢心率药物，及时处理波动。
4. 围术期炎症与免疫管理
术中、术后延续糖皮质激素治疗，减轻中枢免疫炎症反应，降低脑炎活动度；减少手术应激诱发病情反复。
5. 苏醒期管理
避免快速苏醒、疼痛刺激、噪音强光刺激，防止苏醒期躁动、幻觉、抽搐；拔管严格掌握指征，保留保护性反射。
4. 诱因切除的临床意义
卵巢畸胎瘤是抗 NMDA 受体脑炎明确触发灶，尽早切除肿瘤是根治及减少复发的关键。
虽患者围术期麻醉风险极高，但去除病因后，结合免疫、激素治疗，神经功能预后显著改善。
结论
卵巢畸胎瘤相关性抗 NMDA 受体脑炎为麻醉极高危疾病，围术期以癫痫发作、自主神经紊乱、呼吸中枢抑制、精神躁动为主要风险。
麻醉管理核心：完善术前多学科评估、维持抗癫痫及激素基础治疗、优选镇静抗惊厥类麻醉药物、平稳诱导与维持、控制气腹刺激、加强术中多维度监测、精细化苏醒与术后监护。
完整切除卵巢畸胎瘤联合神经内科规范免疫治疗，可有效控制脑炎进展，改善患者远期预后。
参考文献
[1] 中华医学会神经病学分会。自身免疫性脑炎诊疗指南 (2022 版)[J]. 中华神经科杂志.
[2] 王艳，李娟。抗 NMDA 受体脑炎合并卵巢畸胎瘤患者手术麻醉管理分析 [J]. 临床麻醉学杂志.
[3] 中国医师协会麻醉医师分会。神经外科疾病围手术期麻醉管理专家共识.