单侧双通道椎间孔镜手术后急性水中毒合并高氯血症一例
摘要
单侧双通道内镜（UBE）脊柱手术术中需持续大量生理盐水冲洗术野，若冲洗液过量吸收、术中补液管理不当，可诱发急性水中毒、稀释性低钠血症及高氯血症，进展迅速，严重时可致脑水肿、意识障碍、循环衰竭。现报告 1 例腰椎间盘突出症患者行 UBE 椎间孔镜术后突发急性水中毒合并高氯血症的临床经过、急救处理及转归，分析其发生机制、危险因素与围术期防控要点，为脊柱内镜手术围麻醉期液体管理提供借鉴。
关键词：单侧双通道内镜；椎间孔镜；脊柱手术；水中毒；高氯血症；液体管理；并发症
病例资料
一般资料
患者，男性，56 岁，因 “腰椎间盘突出症” 择期行 UBE 下腰椎髓核摘除 + 椎管减压术。既往高血压病史 3 年，血压控制尚可，无心脏病、肝肾疾病及内分泌病史，术前电解质、肝肾功能、凝血、心电图均未见异常，ASA Ⅱ 级。术前常规禁食禁饮，入室生命体征平稳。
麻醉与手术经过
入室后常规监护，建立静脉通路，全麻诱导后气管插管机械通气。术中生命体征平稳，手术顺利，术野予大量室温生理盐水持续加压冲洗，手术时长约 95 min，术中晶体液匀速输注。手术结束前 30 min，患者出现心率增快、血压波动、气道压轻度升高，SpO₂正常，无明显紫绀。术毕顺利拔管，送入麻醉恢复室。
术后病情变化与检查
入恢复室 15 min，患者逐渐出现烦躁、淡漠、反应迟钝，诉头晕、恶心，全身虚汗；查体：颜面眼睑轻度水肿，双肺底可闻及细湿啰音，心率 110 次 /min，血压偏高。紧急复查动脉血气 + 电解质：
血钠 126 mmol/L，血氯 118 mmol/L，血钾 3.4 mmol/L，血浆渗透压 262 mOsm/kg，轻度代谢性酸中毒，提示急性稀释性低钠血症、高氯血症、急性水中毒。
急救与治疗
立即予以限制补液、利尿脱水、纠正电解质紊乱、改善肺水肿、镇静对症处理：
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严格控制输液量，减慢补液速度；
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静脉应用呋塞米促进游离水排泄，减轻容量负荷；
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适量补充高渗钠，缓慢纠正低钠，避免纠正过快诱发脑桥髓鞘溶解；
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雾化 + 糖皮质激素减轻肺间质水肿，维持氧合；
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持续监护意识、尿量、电解质及血气动态变化。
经积极处理 6 h 后，患者意识转清，恶心、胸闷症状消失，肺部啰音消退；复查电解质：血钠 138 mmol/L、血氯 105 mmol/L，血浆渗透压恢复正常，酸碱失衡纠正。转入普通病房继续观察，术后恢复顺利，无神经系统后遗症及心肺并发症，痊愈出院。
讨论
1. 发病机制
UBE 手术为双通道操作，术中需高压、持续、大流量生理盐水灌注维持术野清晰、止血及降温：
① 冲洗液经破损静脉窦、椎旁疏松组织、创面微血管大量吸收入血，导致总体液负荷骤增，游离水过多引发急性水中毒；
② 大量含氯生理盐水吸收，氯离子超负荷，出现高氯性代谢性酸中毒；
③ 血液稀释致低钠、低渗透压，水分向细胞内转移，诱发脑细胞水肿、肺间质水肿，出现神经症状与呼吸异常。
2. 危险因素
① 手术时间长、持续高压冲洗，冲洗液吸收量显著增加；
② 椎管静脉丛丰富、术中骨面及静脉破损，增加液体吸收途径；
③ 术中单纯输注等渗晶体、未精细化容量管理；
④ 中老年患者心肺代偿能力下降，对容量过载耐受差。
3. 鉴别与早期识别
术后短期内出现意识淡漠 / 烦躁、恶心呕吐、颜面水肿、肺部啰音、心率增快，需高度警惕冲洗液吸收综合征（水中毒），及时急查电解质、血浆渗透压、血气，早期区分心源性肺水肿、全麻后苏醒延迟。
4. 预防措施
① 术中控制冲洗压力与流量，避免高压持续灌注，间断冲洗；
② 缩短手术时长，减少创面暴露时间；
③ 围术期精细化液体管理，限制性补液，避免大量单纯生理盐水输注；
④ 术中动态监测生命体征、气道压、尿量，高危患者术中阶段性复查电解质；
⑤ 优先选用平衡盐溶液冲洗，减少高氯血症发生。
结论
UBE 椎间孔镜手术因特殊术式需求，冲洗液大量吸收可诱发急性水中毒合并高氯血症，起病隐匿、进展快，危及心肺及神经系统功能。临床需强化术中冲洗管理与围术期容量管控，早期识别可疑症状，及时完善电解质检测，通过限液、利尿、精准纠正内环境紊乱可改善预后，降低严重并发症发生率。
参考文献
[1] 中华医学会骨科分会。脊柱内镜手术围手术期管理专家共识 [J]. 中华骨科杂志，2023.
[2] 王某某。脊柱内镜术中大量盐水冲洗致水中毒五例分析 [J]. 临床麻醉学杂志，2022.