并行体外循环下肺动脉瘤患者肺动脉置换术麻醉处理1例
摘要
肺动脉瘤是一种少见的心血管疾病，并行体外循环下肺动脉置换术手术难度高、风险大，麻醉管理的核心在于维持术中血流动力学稳定、保障心肌氧供平衡，精准调控体外循环参数，防控低心排血量综合征、出血、感染等严重并发症。本文报告1例并行体外循环下肺动脉瘤患者肺动脉置换术的麻醉处理过程，重点探讨术前评估要点、麻醉诱导与维持策略、体外循环期间的麻醉调控及围术期并发症防控措施，为同类心血管手术的麻醉管理提供临床参考。
关键词
并行体外循环；肺动脉瘤；肺动脉置换术；麻醉管理；血流动力学调控；体外循环调控
一、病例资料
1.1 一般情况
患者，男性，58岁，身高172cm，体重75kg，因“活动后胸闷、气促3个月，加重1周”入院，拟行“并行体外循环下肺动脉瘤切除术+肺动脉置换术”。既往有慢性支气管炎病史5年，否认高血压、冠心病、糖尿病、血栓病史，无药物过敏史，无手术外伤史，术前评估ASA Ⅲ级，心功能NYHA Ⅱ级，可耐受平地步行300m，活动后出现轻度胸闷、气促。
1.2 辅助检查
术前血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质基本正常；心电图示窦性心律，电轴右偏，右心室肥厚，无明显ST-T段改变；心脏超声示：肺动脉主干瘤样扩张（直径约5.2cm），肺动脉瓣轻度反流，右心室扩大（右室舒张末期内径43mm），左心室大小及功能正常，右心室射血分数（EF）60%，无明显心内分流；胸部CT+增强示：肺动脉主干可见类圆形瘤体，边界清晰，瘤壁完整，未累及肺叶动脉及右心房，双肺纹理增多、增粗，符合慢性支气管炎表现；肺功能检查示：中度阻塞性通气功能障碍，SpO₂ 96%（静息状态）。
1.3 术前诊断
肺动脉瘤；慢性支气管炎；右心室肥厚；心功能Ⅱ级。
1.4 手术与麻醉方案
拟行“并行体外循环下肺动脉瘤切除术+肺动脉置换术”，预计手术时长4-5h，手术创伤大、技术难度高，需并行体外循环辅助，核心风险为术中大出血、低心排血量综合征、肺栓塞。麻醉方式采用全身麻醉气管插管，术中行机械通气，全程精细化监测循环、呼吸、凝血功能及体外循环相关参数，备好应急抢救设备及药物，制定体外循环相关并发症应急处理流程。
二、术前准备与麻醉实施
2.1 术前准备
术前访视：详细询问患者病史，评估心肺功能及手术耐受度，联合心血管外科、呼吸内科医师共同评估手术及麻醉风险，明确体外循环的指征及相关风险；向患者及家属详细告知手术流程、体外循环相关风险、麻醉管理要点及可能出现的并发症，签署知情同意书，缓解患者焦虑情绪。
术前处理：术前禁食禁饮8h，术前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，减少腺体分泌、预防术中惊厥；术前1周停用影响凝血功能的药物，术前30min静脉输注复方氯化钠注射液300ml，维持血容量稳定；术前给予支气管扩张剂（沙丁胺醇）雾化吸入，改善肺通气功能；术前备好血制品（红细胞、血浆、血小板），做好输血准备。
术中准备：备好气管插管器械、呼吸机、除颤仪、体外循环设备（人工心肺机、氧合器），监测设备包括有创动脉压、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、心电图、血氧饱和度（SpO₂）、呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）、血气分析仪、血栓弹力图、体温监测仪，备好血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺、米力农）、抗凝药物（肝素、鱼精蛋白）、止血药物及急救药物，确保体外循环及应急状态下可快速调用。
2.2 麻醉实施
患者入室后，建立外周双静脉通路，左侧桡动脉有创穿刺置管，监测有创动脉压，超声引导下行右侧颈内静脉置管，监测CVP及肺动脉压，常规监测ECG、SpO₂、PETCO₂、体温，术前SpO₂ 96%，血压125/80mmHg，心率76次/分，CVP 7cmH₂O，肺动脉压32/18mmHg。
麻醉诱导：采用缓慢诱导，避免血流动力学剧烈波动，静脉注射依托咪酯0.3mg/kg（对心功能影响小）、舒芬太尼0.5μg/kg、顺阿曲库铵0.15mg/kg，待患者意识消失、下颌松弛后，采用视频喉镜行气管插管，插管过程顺利，置入7.0号气管导管，深度23cm，确认导管位置正确（PETCO₂波形正常、双肺呼吸音对称）后，固定导管，连接呼吸机辅助通气。
麻醉维持：采用静吸复合麻醉，七氟烷1.0%-1.5%低浓度吸入（减少心肌抑制），丙泊酚3-5mg·kg⁻¹·h⁻¹、瑞芬太尼0.15-0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹持续泵注，间断追加顺阿曲库铵维持肌松，维持麻醉深度稳定（BIS 40-55），避免浅麻醉引发交感兴奋，导致血压升高、肺动脉压力波动，加重瘤体负担。
术中通气与循环管理：机械通气参数设置为潮气量7ml/kg，呼吸频率13次/分，吸呼比1:2，PETCO₂维持在35-40mmHg，维持SpO₂≥95%，避免过度通气或通气不足；术前及体外循环前，维持CVP 7-9cmH₂O，有创动脉压维持在110-130/75-85mmHg，心率维持在70-85次/分，肺动脉压维持在30-35/15-20mmHg，若出现血压下降，小剂量去甲肾上腺素（0.03-0.05μg·kg⁻¹·min⁻¹）持续泵注，若肺动脉压升高，给予小剂量硝酸甘油（0.5μg·kg⁻¹·min⁻¹）泵注，维持血流动力学稳定。
三、体外循环期间的麻醉管理与应急处理
3.1 体外循环建立与参数调控
手术进行至肺动脉瘤游离阶段，启动并行体外循环，建立外周动脉-静脉转流，体外循环参数设置：流量2.2-2.5L·min⁻¹·m⁻²，灌注压维持在60-80mmHg，体温控制在32-34℃（中度低温），氧合器氧浓度60%-80%，维持动脉血氧分压（PaO₂）≥100mmHg，静脉血氧饱和度（SvO₂）≥75%。麻醉医师全程监测体外循环参数，及时调整流量、压力及体温，避免灌注不足或过度灌注，保障重要器官（心、脑、肾）供血供氧。
3.2 术中关键操作的麻醉配合
肺动脉瘤切除及置换过程中，协助外科医师控制血流，暂时阻断肺动脉两端，此时体外循环流量适当调整至1.8-2.0L·min⁻¹·m⁻²，维持灌注压稳定；瘤体切除后，快速完成肺动脉吻合，吻合期间密切监测血气、电解质，维持pH 7.35-7.45，血钾3.5-4.5mmol/L，避免电解质紊乱诱发心律失常；吻合完成后，逐渐恢复肺动脉血流，缓慢调整体外循环流量，过渡至自主循环，监测肺动脉压及心功能，避免出现肺动脉高压及低心排血量综合征。
3.3 应急处理
体外循环期间，患者突然出现灌注压降至45mmHg，SvO₂降至65%，心率升至120次/分，立即排查原因，考虑为体外循环管路堵塞，立即通知体外循环医师检查管路，快速更换堵塞管路，同时调整血管活性药物（多巴胺5μg·kg⁻¹·min⁻¹持续泵注），10min后灌注压升至65mmHg，SvO₂回升至78%，心率降至95次/分，恢复稳定。全程密切监测凝血功能，给予肝素抗凝（ACT维持在400-600s），避免体外循环期间血栓形成。
3.4 体外循环撤离与手术完成
肺动脉置换完成后，患者自主循环稳定，肺动脉压30/17mmHg，有创动脉压120/80mmHg，心率82次/分，SvO₂ 78%，逐渐降低体外循环流量，缓慢撤离体外循环，撤离后给予鱼精蛋白中和肝素（鱼精蛋白:肝素=1:1），监测ACT恢复至正常范围（80-120s）。继续调整麻醉深度，协助外科医师完成剩余手术操作，止血、关胸。
手术全程历时4.5h，体外循环时间1.8h，术中出血约1000ml，输注红细胞3U、血浆600ml、血小板1U，未出现大出血、严重心律失常等并发症。
四、术后管理与预后
术毕患者意识未完全清醒，自主呼吸未恢复，保留气管导管，连接呼吸机辅助通气，转入重症医学科（ICU）进行监护治疗，继续给予镇静、镇痛、机械通气、抗感染、补液、营养支持等治疗。
术后管理：ICU内持续监测有创动脉压、CVP、肺动脉压、SpO₂、心电图、血气分析，维持血流动力学稳定，逐渐降低呼吸机支持力度，术后12h患者意识清醒、自主呼吸有力，改为自主呼吸模式，术后24h顺利拔除气管导管，给予面罩吸氧；术后48h复查心脏超声示：肺动脉置换术后改变，肺动脉压28/16mmHg，右心室大小较术前缩小，EF值61%，无明显反流；术后72h复查血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常，转入普通病房。
术后继续给予抗感染、改善心功能、预防血栓等治疗，加强护理，指导患者进行呼吸功能锻炼，术后10d患者恢复良好，无胸闷、气促、呼吸困难等不适，可下床活动，术后14d痊愈出院，随访2个月，患者心功能稳定，无手术及麻醉相关并发症，恢复正常生活。
五、讨论
5.1 病例特点与麻醉难点
本例患者为肺动脉瘤，需行并行体外循环下肺动脉置换术，麻醉管理的核心难点在于：① 患者存在右心室肥厚、慢性支气管炎，肺功能及心功能储备较差，术中血流动力学及肺通气调控难度大；② 并行体外循环期间，需精准调控灌注流量、压力及体温，保障重要器官供血供氧，避免灌注相关并发症；③ 手术操作复杂、时间长，需密切配合外科医师，在瘤体切除、吻合等关键操作时，快速调整麻醉及体外循环参数，防控大出血、低心排血量综合征等致命并发症。
5.2 麻醉管理核心策略
（1）术前评估：联合多学科评估心、肺功能及瘤体情况，明确体外循环指征及风险，制定个体化麻醉方案及应急流程；（2）麻醉诱导与维持：选择对心功能影响小的麻醉药物，缓慢诱导，维持稳定的麻醉深度，避免交感兴奋，减少肺动脉压力波动；（3）体外循环调控：全程精细化监测体外循环参数，根据手术操作阶段调整流量、压力及体温，维持内环境稳定，避免灌注不足或过度灌注；（4）并发症防控：重点防控低心排血量综合征、大出血、血栓形成、感染等并发症，备好应急药物及设备，快速处理突发情况；（5）术后管理：加强呼吸、循环功能监测，逐步撤离呼吸机支持，给予营养支持及康复指导，促进患者恢复。
5.3 围术期管理要点
（1）术前准备：充分优化心、肺功能，备好血制品及体外循环设备，向患者做好沟通，缓解焦虑；（2）术中管理：密切配合外科及体外循环医师，精准调控麻醉深度、血流动力学及体外循环参数，加强监测，及时识别异常情况；（3）术后管理：重点监测肺动脉压及心功能，严格控制液体输注速度，避免容量负荷过重，加强呼吸功能锻炼，预防肺部感染；（4）多学科协作：麻醉科、心血管外科、呼吸内科、ICU密切配合，术前共同评估风险，术中协同处理突发情况，术后共同管理，提高手术及麻醉安全性。
5.4 总结
并行体外循环下肺动脉瘤置换术的麻醉管理，核心是“精准调控、密切配合、防控并发症”。围术期需通过充分术前评估、个体化麻醉方案制定、体外循环期间的精细化调控及完善的应急准备，可有效降低手术及麻醉风险，保障患者围手术期安全，改善预后。
参考文献
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