坐位胸段硬膜外穿刺时突发严重低血压一例
摘要
胸段硬膜外阻滞是临床常用的区域麻醉方式，坐位穿刺可改善穿刺视野、提高穿刺成功率，但坐位时体位变化、硬膜外间隙血管扩张及交感神经阻滞等因素，易诱发低血压，严重时可危及患者生命。本文报道1例坐位胸段硬膜外穿刺过程中突发严重低血压的临床病例，详细描述患者临床资料、穿刺过程、低血压发作表现、紧急处理措施及转归，分析低血压发生的原因，探讨坐位胸段硬膜外穿刺时低血压的预防、早期识别及应急处置策略，为临床安全实施坐位胸段硬膜外穿刺、降低低血压相关风险提供参考。患者经及时补液、升压等对症处理后，低血压快速纠正，穿刺顺利完成，围术期无其他严重并发症，术后恢复良好出院。
关键词
坐位；胸段硬膜外穿刺；严重低血压；交感神经阻滞；应急处理
一、病例资料
（一）一般资料
患者，女性，56岁，身高158cm，体重52kg，BMI 20.8kg/m²，因“胸背部带状疱疹后神经痛”入院，拟行胸段硬膜外阻滞术缓解疼痛。患者既往高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片20mg qd，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病、贫血及药物过敏史；无椎管内麻醉禁忌证，术前凝血功能、血常规、肝肾功能、电解质均正常，ASA Ⅱ级。
术前评估：患者神志清楚，精神可，生命体征平稳（BP 135/82mmHg，HR 78次/min，RR 18次/min，SpO₂ 98%）；脊柱生理曲度正常，无畸形、压痛，穿刺部位无感染、瘢痕；无困难穿刺相关解剖异常，术前禁食禁饮6h，无饱胃、脱水表现。
（二）术前准备
术前常规禁食禁饮6h，入室后建立外周静脉通路（右前臂，22G静脉留置针），输注平衡盐溶液（醋酸林格液），速率50ml/h，维持血容量基础稳定；常规监测心电图、无创血压、SpO₂、心率，面罩吸氧（3L/min），记录基础生命体征（BP 132/80mmHg，HR 76次/min，SpO₂ 99%）。
术前用药：给予咪达唑仑1mg静脉推注（轻度镇静，缓解患者紧张情绪）、芬太尼25μg静脉推注（轻微镇痛，减少穿刺刺激），用药后患者神志清楚，无头晕、低血压等不良反应，生命体征无明显波动。
（三）穿刺过程及低血压发作表现
患者取坐位，背部挺直，头前倾，双手抱膝，暴露胸段脊柱（拟穿刺T6-T7间隙）。常规消毒、铺巾，2%利多卡因行穿刺点局部浸润麻醉，待麻醉起效后，采用正中入路行硬膜外穿刺，穿刺针（18G硬膜外针）缓慢进针，全程持续负压回抽，避免误入血管或蛛网膜下腔。
当穿刺针进针约4.5cm时，突破黄韧带，负压试验阳性，确认进入硬膜外间隙，准备置入硬膜外导管时，患者突然诉头晕、胸闷、恶心，随即出现意识淡漠、面色苍白、出冷汗，监测血压骤降至65/40mmHg，心率升至105次/min，SpO₂降至92%，无呼吸困难、心律失常、抽搐等表现，考虑为坐位胸段硬膜外穿刺诱发的严重低血压。
二、紧急处理与麻醉管理
（一）低血压紧急处理
1. 立即停止穿刺操作，将患者缓慢放平至仰卧位，头偏向一侧，避免呕吐物误吸，保持气道通畅，加大吸氧流量至5L/min，持续监测生命体征；
2. 快速补液：加快平衡盐溶液输注速率至200ml/h，同时静脉快速输注胶体液（白蛋白10g），补充血容量，改善组织灌注；
3. 升压药物干预：静脉推注去甲肾上腺素0.05mg，观察血压变化，1min后血压升至85/55mmHg，继续泵注去甲肾上腺素0.02μg/（kg·min），逐步调整剂量，维持血压在120-130/75-80mmHg；
4. 对症支持：静脉推注昂丹司琼4mg，缓解恶心症状；监测血气、电解质，排除低血糖、电解质紊乱，结果提示无异常；持续安抚患者，缓解其紧张情绪。
（二）后续穿刺与麻醉管理
1. 待患者生命体征平稳（BP 125/78mmHg，HR 82次/min，SpO₂ 99%）、意识清晰、不适症状缓解后，重新调整体位，改为侧卧位（避免坐位再次诱发低血压），再次行T6-T7间隙硬膜外穿刺，操作轻柔、缓慢，全程负压回抽，顺利进入硬膜外间隙，置入硬膜外导管3cm，固定导管，回抽无血、无脑脊液，确认导管位置正确。
2. 硬膜外给药：给予2%利多卡因3ml试验剂量，观察5min，患者无全脊麻、局麻药中毒表现，生命体征稳定，再给予0.5%罗哌卡因10ml，阻滞平面控制在T3-T9，患者疼痛缓解，无头晕、低血压等不适。
3. 术后管理：穿刺完成后，将患者转运至观察室，持续监测生命体征1h，血压维持在120-135/75-85mmHg，无低血压复发；嘱患者卧床休息2h，避免体位剧烈变动，适量补充液体，观察有无头痛、恶心、下肢麻木等并发症。
三、术后转归
患者穿刺后生命体征平稳，无低血压、全脊麻、局麻药中毒等严重并发症，神经痛症状明显缓解。术后2h可自主下床活动，无头晕、乏力等不适；术后24h拔除硬膜外导管，穿刺部位无渗血、感染；术后3d，患者神经痛症状基本消失，生命体征稳定，顺利出院。术后1周随访，患者无异常，无低血压相关远期并发症。
四、讨论
（一）低血压发生原因分析
本例患者坐位胸段硬膜外穿刺时突发严重低血压，结合患者临床特点，主要原因包括：① 交感神经阻滞：胸段硬膜外穿刺时，局麻药可能扩散至交感神经链，抑制交感神经兴奋，导致血管扩张、外周阻力降低，回心血量减少，引发低血压，胸段交感神经阻滞对心血管系统影响较腰段更明显，易出现严重低血压；② 体位因素：坐位时，重力作用导致血液淤积于下肢，回心血量减少，加之患者体型偏瘦、血容量基础偏低，穿刺刺激诱发血管扩张，进一步加重回心血量不足，诱发低血压；③ 患者基础因素：老年患者血管弹性下降，对血压波动的调节能力减弱，且长期服用降压药物，血管对升压药物的敏感性可能降低，增加低血压发生风险；④ 穿刺刺激：穿刺过程中对脊柱周围组织的刺激，可能诱发迷走神经兴奋，导致心率加快、血压下降。
（二）预防与应急处置要点
1. 术前预防：术前详细评估患者基础疾病、血容量状态，对高血压患者，术前调整降压药物剂量，避免血压控制过低；术前适量补充液体，维持血容量稳定；对体型偏瘦、血容量不足的患者，提前扩容，减少低血压发生风险；术前做好患者沟通，缓解紧张情绪，减少穿刺刺激诱发的应激反应。
2. 术中防控：坐位穿刺时，密切监测患者生命体征，全程观察患者意识状态及不适主诉；穿刺操作轻柔、缓慢，避免过度刺激；突破黄韧带、确认进入硬膜外间隙后，动作轻柔，避免反复试探，减少对交感神经的刺激；备好急救药物（去甲肾上腺素、多巴胺）及液体，一旦出现低血压，立即启动应急处理。
3. 应急处理：一旦发生低血压，立即停止穿刺，将患者放平至仰卧位（必要时头低脚高位），加大吸氧流量；快速补充血容量，优先输注胶体液，快速恢复回心血量；小剂量滴定使用升压药物，维持血压在基础值±10%范围内，避免血压骤升骤降；同时监测血气、电解质，排除其他诱因，对症处理。
（三）穿刺体位选择建议
对于老年、体型偏瘦、血容量不足、高血压病史等高危患者，坐位胸段硬膜外穿刺时低血压风险较高，可优先选择侧卧位穿刺，减少重力对回心血量的影响，降低低血压发生风险；若必须采用坐位穿刺，需提前扩容，加强监测，做好应急准备，一旦出现不适，立即调整体位并干预。
五、结论
坐位胸段硬膜外穿刺时，交感神经阻滞、体位因素、患者基础状态等均可能诱发严重低血压，临床需重视术前评估与预防，术中加强监测、规范操作，做好急救准备。一旦发生低血压，需立即停止操作、调整体位、快速扩容、精准使用升压药物，可有效纠正低血压，保障患者安全。本例患者的应急处理经验，为临床同类高危病例的麻醉管理提供了实践参考。