HELLP 综合征合并肝被膜下血肿剖宫产麻醉管理一例
摘要
患者，32 岁，孕 35⁺² 周，重度子痫前期，进展为 HELLP 综合征，合并肝被膜下血肿，病情危重，急诊行剖宫产术。麻醉难点集中在重度妊高症、凝血功能障碍、肝损伤、自发性肝破裂高风险、循环波动剧烈、胎儿窘迫。本例结合患者凝血异常、腹腔高压、肝包膜脆弱等特点，权衡椎管内与全身麻醉利弊，最终选择快速顺序全身麻醉，术中严格控制血压、纠正凝血障碍、限制性液体管理、严防肝破裂与产后出血，同时做好新生儿复苏准备。产妇手术顺利，无肝破裂、弥散性血管内凝血（DIC）、心衰等严重并发症，母子平安，术后转入重症监护病房综合治疗，预后良好。
关键词
HELLP 综合征；肝被膜下血肿；剖宫产；全身麻醉；围术期管理；凝血功能障碍
一、病例资料
1. 一般资料
产妇，32 岁，G2P1，孕 35⁺² 周。因 “头晕乏力、上腹部胀痛 3 天，视物模糊 1 天” 急诊入院。
既往无慢性高血压、肝病、血液病史，定期产检，近 2 周血压进行性升高。
2. 术前查体
T 36.8℃，P 108 次 /min，R 22 次 /min，BP 175/110mmHg；
神志清楚，烦躁，球结膜水肿，心肺听诊无明显异常；
右上腹压痛、肝区叩击痛阳性，腹肌紧张不明显，无明显腹膜刺激征；
双下肢重度水肿，宫缩不规律，胎心监护提示基线变异减弱，可疑胎儿窘迫。
3. 辅助检查
①实验室检查
血常规：Hb 92g/L，PLT 48×10⁹/L；
肝功能：ALT 286U/L，AST 342U/L，乳酸脱氢酶 LDH 650U/L；
凝血功能：PT 14.8s，APTT 42.5s，纤维蛋白原 FIB 1.4g/L，D - 二聚体显著升高；
肾功能、电解质大致正常；尿蛋白（+++）。
②影像学
腹部急诊 CT：肝右叶被膜下局限性血肿，无腹腔游离积液，提示未发生完全性肝破裂。
4. 术前诊断
1. 重度子痫前期；
2.HELLP 综合征；
3. 肝被膜下血肿（自发性肝破裂高危）；
4. 孕 35⁺² 周，单活胎，先兆早产；
5. 胎儿窘迫可疑；
6. 低血小板血症、凝血功能紊乱。
二、麻醉评估与术前紧急处理
1. 麻醉风险：ASA Ⅳ 级，极高危；存在血小板极低、凝血障碍、肝包膜破裂大出血、子痫、急性心衰、DIC、胎儿缺氧多重风险。
2. 紧急预处理
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降压：静脉泵注乌拉地尔、拉贝洛尔，控制收缩压 140～150mmHg，避免骤降；
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解痉镇静：硫酸镁负荷量 + 维持量泵入，预防子痫；
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预处理用血制品：预约浓缩血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆，术中备用；
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禁食不足 6h，饱胃状态，预判反流误吸高风险。
3. 麻醉方式决策
患者血小板＜50×10⁹/L、凝血功能异常，为椎管内麻醉绝对禁忌；
结合饱胃、急诊、循环不稳定、肝破裂高危，确定行快速顺序诱导气管插管全身麻醉。
三、术中麻醉管理
1. 入室监测
常规 ECG、SpO₂、无创血压，即刻行左侧桡动脉有创穿刺，持续监测 ABP、血气动态；
留置深静脉导管，便于血管活性药物输注、快速补液及血制品输注。
2. 麻醉诱导（快速顺序诱导 + 防反流策略）
1. 预充氧 3min，纯氧面罩通气；
2. 预给药：格隆溴铵减少分泌物，利多卡因 1mg/kg 减轻插管应激；
3. 诱导药物：丙泊酚 1.5mg/kg、舒芬太尼 0.2μg/kg、罗库溴铵 0.9mg/kg；
4. 压迫环状软骨（Sellick 手法），直视喉镜快速气管插管，气囊充分充气，确认导管位置；
5. 呼吸机参数：小潮气量 6～7mL/kg，控制 PETCO₂ 32～38mmHg，避免高碳酸血症诱发肝包膜充血、血压升高。
3. 麻醉维持
静吸复合维持：七氟烷低浓度 0.6～0.8MAC + 瑞芬太尼持续泵注，
术中维持 BIS 40～60，避免麻醉过浅致应激高血压，亦防止过深抑制循环。
间断追加肌松，保证腹壁松弛，减少手术牵拉导致肝包膜张力增高。
4. 核心针对性管理
（1）血压精细化管控
切皮、开腹、子宫操作应激期易血压骤升，小剂量尼卡地平、乌拉地尔滴定；
胎儿娩出后回心血量骤增，联合小剂量利尿剂、限制晶体入量，预防急性左心衰竭、肺水肿；
全程避免剧烈血压波动，防止肝被膜张力骤变诱发破裂大出血。
（2）凝血功能纠正
术中持续输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀，胎儿娩出后输注单采血小板；
每 30min 复查血气 + 凝血，维持纤维蛋白原＞2.0g/L，纠正稀释性及消耗性凝血障碍，预防产后出血与 DIC。
（3）肝被膜保护与容量管理
严格限制性液体策略，以胶体 + 血制品为主，减少大量晶体输注；
避免腹腔压力急剧变化，手术操作轻柔，禁止暴力按压右上腹；
维持肝灌注稳定，避免低灌注加重肝细胞坏死。
（4）胎儿娩出期管理
胎儿娩出前维持循环平稳，不过度降压；
术前联合新生儿科在场，胎儿娩出后即刻复苏干预；
胎儿娩出后常规使用缩宫素，缓慢泵注，避免强宫缩诱发血流动力学剧烈波动。
（5）内环境与器官保护
动态监测血气、乳酸、电解质，纠正代谢性酸中毒；
硫酸镁持续维持，预防术中子痫发作；
保护肝肾功能，避免使用经肝脏代谢、肝肾毒性麻醉辅助药物。
5. 手术及术中情况
手术时长 65min，顺利娩出一活女婴，Apgar 评分 1 分钟 7 分、5 分钟 9 分，转入新生儿科观察。
术中出血量约 450mL，无活动性大出血，肝被膜下血肿完整未破裂，无腹腔内游离出血；
术中生命体征整体平稳，一过性高血压经药物可控，未发生子痫、心律失常、反流误吸。
四、苏醒与术后管理
1. 术毕逐步减停麻醉药物，待意识、肌力、自主呼吸完全恢复，充分吸净口咽及胃内容物，平稳拔管；
2. 术后转入 ICU 监护，继续降压、解痉、保肝、纠正凝血、补液支持治疗；
3. 严格卧床制动，禁止剧烈活动、用力咳嗽，严防肝被膜下血肿延迟破裂；
4. 动态复查腹部 CT、血常规、肝酶、凝血功能，动态评估血肿吸收情况；
5. 产后 7d 血小板、肝功能逐步回升，血肿无增大，平稳转回普通病房，术后 12d 痊愈出院。
五、讨论
1.HELLP 综合征合并肝被膜下血肿的病理特点
HELLP 综合征为重度子痫前期严重并发症，以溶血、肝酶升高、血小板减少为核心病理改变；
肝脏微血管痉挛、内皮损伤、肝实质出血坏死，易形成肝被膜下血肿，一旦破裂，病死率极高。
妊娠晚期血容量增多、腹腔压力高，手术牵拉、血压波动是肝破裂重要诱因。
2. 麻醉方式选择关键原则
本例血小板重度减少、凝血指标异常，硬膜外、腰麻等椎管内麻醉禁忌，极易形成硬膜外血肿致截瘫；
急诊饱胃、胎儿窘迫、循环不稳定，快速顺序全麻可有效防控反流误吸，快速建立安全气道，为手术争取时间。
3. 围术期核心防控要点
①循环管理：平稳降压是核心，严防血压骤升骤降，降低肝包膜张力；胎儿娩出后容量负荷骤增，需心功能保护；
②凝血干预：早期、主动补充血浆、冷沉淀、血小板，阻断 DIC 进展，减少产后出血；
③肝脏保护：操作轻柔、限制补液、避免缺氧与酸中毒，防止血肿扩大及破裂；
④多学科协作：麻醉、产科、新生儿、重症、输血科联合，是危重产妇救治关键。
4. 麻醉药物选择注意事项
优先选用对肝脏影响小、代谢快的麻醉药物；
慎用大剂量阿片类与长效肌松，利于术后快速苏醒；
硫酸镁与肌松药存在协同作用，术中肌松药物需减量，避免肌松残留。
六、结论
HELLP 综合征合并肝被膜下血肿属于产科极危重症，剖宫产麻醉风险极高。
需严格把握椎管内麻醉禁忌，首选快速顺序全身麻醉；
围术期以平稳血流动力学调控、早期纠正凝血障碍、限制性容量管理、严防肝破裂与反流误吸、多学科联合救治为核心策略，
个体化精细化麻醉管理，可显著降低母婴严重并发症发生率，保障围产期安全。