冠心病患者行不停跳冠状动脉旁路移植术围术期管理一例报告
摘要：不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCABG）可避免体外循环对全身脏器的损伤，尤其适用于高龄、合并基础疾病的冠心病患者，但其围术期血流动力学波动大，心肌保护、气道管理及并发症防控是管理核心。本文报告1例冠心病患者行OPCABG的围术期管理过程，结合文献探讨围术期麻醉选择、心肌保护、循环调控及术后康复的关键要点，为临床同类病例的管理提供参考。
一、病例资料
（一）一般资料
患者，男性，67岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1个月”入院。既往高血压病史15年，血压最高165/95mmHg，长期规律口服硝苯地平控释片，血压控制尚可；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍联合胰岛素治疗，空腹血糖控制在7.0~8.5mmol/L。否认脑卒中、慢性支气管炎等病史，无手术、外伤史及药物过敏史。
（二）临床表现
入院查体：T 36.5℃，P 78次/min，R 18次/min，BP 138/82mmHg，SpO₂ 97%（未吸氧状态）。神志清楚，精神可，体型偏胖（BMI 26.3kg/m²）。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率78次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
患者主诉活动后（如快走50米）出现胸骨后压榨样疼痛，持续3~5分钟，休息后可缓解，近1个月发作频率增加，休息时亦有偶发胸痛，伴轻度胸闷、气短，无头晕、黑朦、呼吸困难。
（三）辅助检查
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心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05~0.1mV，T波倒置，提示下壁心肌缺血。
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冠状动脉造影（CAG）：左主干未见明显狭窄；左前降支近段狭窄85%，中段狭窄70%；回旋支近段狭窄80%；右冠状动脉中段狭窄75%，提示多支血管病变，符合冠心病诊断，具备手术指征。
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心脏超声：左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数（LVEF）58%，左心房轻度增大，室壁运动协调，各瓣膜形态及功能未见明显异常，无明显心力衰竭表现。
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实验室检查：肌钙蛋白I 0.12ng/mL（轻度升高），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（轻度升高）；空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；肝肾功能、电解质、凝血功能基本正常；血脂：总胆固醇6.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.5mmol/L（均升高）。
（四）术前诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病（多支血管病变）；高血压病2级（很高危）；2型糖尿病；高脂血症。
术前评估：患者ASA Ⅲ级，心功能Ⅱ级（NYHA分级），多支冠脉严重狭窄，合并高血压、糖尿病等基础疾病，无体外循环禁忌证，但考虑到体外循环可能加重脏器负担，与家属及患者沟通后，决定行不停跳冠状动脉旁路移植术，移植血管选用乳内动脉及大隐静脉。
二、围术期管理
（一）术前准备与评估
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基础疾病调控：继续规律服用降压药物，将血压控制在130~140/80~85mmHg；调整胰岛素剂量，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；口服他汀类药物（阿托伐他汀）调脂，稳定动脉粥样硬化斑块；术前3天停用抗血小板药物（阿司匹林），避免术中出血风险。
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脏器功能评估：完善肺功能、肝肾功能、电解质等检查，排除手术禁忌；行超声心动图评估心功能，确认无明显心力衰竭、心律失常；评估气道，患者无气道狭窄、睡眠呼吸暂停综合征，预计气管插管难度中等。
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术前宣教与准备：向患者及家属讲解手术流程、围术期注意事项，缓解焦虑情绪；术前禁食禁饮8小时，留置胃管、导尿管；备血，备好血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油）、抗心律失常药物及急救设备（除颤仪、体外循环机备用）。
（二）麻醉实施与术中管理
1. 麻醉诱导
入室后常规监测ECG、BP、HR、SpO₂、PetCO₂，建立外周静脉通路及右颈内静脉穿刺置管（监测中心静脉压CVP），左桡动脉穿刺置管（监测有创动脉压）。预充氧5分钟（氧流量5L/min），采用静脉复合诱导：咪达唑仑0.05mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，顺阿曲库铵0.15mg/kg，缓慢静脉注射，避免血压骤降。诱导过程中持续监测血压、心率，当BP低于100/60mmHg时，小剂量泵注多巴胺（2μg·kg⁻¹·min⁻¹）维持血压。诱导满意后，经口气管插管（7.5号气管导管），连接麻醉机行机械通气，设置参数：潮气量8~10mL/kg，呼吸频率12~14次/min，吸呼比1:2，PetCO₂维持在35~45mmHg。
2. 麻醉维持
采用静吸复合麻醉维持：吸入七氟烷（浓度1.0%~1.5%），持续泵注丙泊酚（2~4mg·kg⁻¹·h⁻¹）、舒芬太尼（0.1~0.2μg·kg⁻¹·h⁻¹），间断静脉注射顺阿曲库铵维持肌松，维持麻醉深度（BIS值40~60），避免麻醉过深导致循环抑制，或麻醉过浅引发应激反应。
3. 术中核心管理要点
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血流动力学调控：OPCABG术中心脏不停跳，需维持血压、心率稳定，避免心肌耗氧量增加。将收缩压维持在100~120mmHg，舒张压60~70mmHg，心率60~80次/min；CVP维持在8~12cmH₂O，指导液体输注（采用晶体液+胶体液，严格控制输液速度，避免容量负荷过重或不足）。当心率＞85次/min时，小剂量静脉注射美托洛尔（0.5~1mg）控制心率；当血压偏低时，调整多巴胺泵注剂量，必要时加用去甲肾上腺素（0.05~0.1μg·kg⁻¹·min⁻¹）；术中持续泵注硝酸甘油（0.5~1μg·kg⁻¹·min⁻¹），扩张冠状动脉，改善心肌供血。
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心肌保护：术中避免心肌缺血缺氧，当进行血管吻合操作时，采用心脏局部固定器固定吻合部位，减少心脏摆动，同时短暂降低心率（50~60次/min），增加心肌供血时间；避免血压骤升骤降，维持冠状动脉灌注压稳定；术中监测心肌酶、心电图，及时发现心肌缺血迹象，一旦出现ST段明显抬高，立即调整硝酸甘油剂量，必要时暂停手术操作，改善心肌供血。
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气道与呼吸管理：术中维持机械通气稳定，避免气道压过高（峰值＜30cmH₂O），防止肺损伤；定期吸痰，清除气道分泌物，维持SpO₂≥98%；根据PetCO₂调整呼吸参数，避免高碳酸血症或低碳酸血症，减少对循环的影响。
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其他管理：术中监测血气分析、电解质，及时纠正酸碱失衡、电解质紊乱（尤其是低钾血症，避免诱发心律失常）；监测尿量（维持＞0.5mL·kg⁻¹·h⁻¹），必要时使用利尿剂；严格控制手术时间，减少心肌缺血时间。
4. 手术过程
手术顺利，采用左乳内动脉吻合左前降支，大隐静脉吻合回旋支及右冠状动脉，共完成3支血管旁路移植。手术时长140分钟，术中出血量约300mL，输注红细胞2U，晶体液1000mL，胶体液500mL，尿量400mL。术中血流动力学稳定，无明显心肌缺血、心律失常、大出血等并发症，未启用体外循环。
（三）术后管理
1. 术后苏醒与气道管理
术毕停止麻醉药物输注，待患者自主呼吸恢复、意识清醒、肌力恢复良好（能自主抬头、握手），吸净气道及口咽分泌物，SpO₂维持在98%以上，拔除气管导管，转入心脏外科重症监护室（CCU）继续监护。CCU内给予鼻导管吸氧（3L/min），监测ECG、BP、HR、SpO₂、CVP、尿量，定期复查血气分析、心肌酶、电解质。
2. 循环与心肌功能管理
术后继续泵注硝酸甘油（0.3~0.5μg·kg⁻¹·min⁻¹），扩张冠状动脉，改善心肌供血；根据血压、心率调整多巴胺剂量，逐步减量至停用；继续服用降压、降糖、调脂药物，维持血压、血糖、血脂稳定。术后24小时复查心脏超声，提示LVEF 56%，与术前基本一致，无明显心肌梗死、心力衰竭表现。
3. 并发症防控
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出血防控：术后给予止血药物（氨甲环酸），监测引流液量（术后24小时引流液＜500mL），若引流液增多、颜色鲜红，及时排查有无活动性出血；术后48小时拔除引流管。
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感染防控：术后给予广谱抗生素（头孢哌酮舒巴坦）预防感染，监测体温，定期复查血常规；加强口腔护理、呼吸道护理，鼓励患者咳嗽、咳痰，预防肺部感染；保持切口清洁干燥，定期换药，避免切口感染。
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其他并发症：监测心律失常（尤其是房颤、室早），必要时给予抗心律失常药物；监测血糖，避免低血糖或高血糖；鼓励患者早期床上活动，预防下肢静脉血栓形成。
4. 营养支持与康复
术后6小时禁食禁饮，之后逐步过渡为流质饮食、半流质饮食，给予高蛋白、高热量、低糖、低脂饮食，补充营养，促进切口愈合及机体恢复；术后第3天鼓励患者下床活动，逐步增加活动量；术后7天切口愈合良好，无红肿、渗液，顺利拆线。
三、术后转归
患者术后无心肌梗死、心律失常、大出血、肺部感染、下肢静脉血栓等并发症，胸闷、胸痛症状完全缓解，精神状态良好，饮食、睡眠正常，血压、血糖控制平稳。术后10天复查冠状动脉CTA，提示移植血管通畅，无狭窄、闭塞；心肌酶、肝肾功能、电解质均正常。患者顺利出院，出院时医嘱：规律服用阿司匹林、氯吡格雷（双联抗血小板治疗6个月）、他汀类药物、降压药、降糖药，定期复查（术后1个月、3个月、6个月），避免劳累、情绪激动，合理饮食、适量运动。术后3个月随访，患者无胸闷、胸痛发作，可正常活动，心功能良好。
四、讨论
（一）OPCABG的临床优势与围术期核心挑战
不停跳冠状动脉旁路移植术相较于传统体外循环冠状动脉旁路移植术（CABG），其核心优势在于避免了体外循环对心脏、肺、肾、脑等重要脏器的损伤，减少了术后认知功能障碍、肺部感染、肾功能损伤等并发症的发生，尤其适用于高龄、合并基础疾病（如高血压、糖尿病、肾功能不全）的冠心病患者[1]。但OPCABG术中心脏不停跳，需在跳动的心脏上完成血管吻合，对麻醉管理要求更高，核心挑战在于：维持血流动力学稳定，避免心肌耗氧量增加；做好心肌保护，预防术中心肌缺血；精准调控气道与呼吸，避免肺部并发症；防控术后出血、感染等并发症。
（二）本例围术期管理的关键要点
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术前基础疾病的精细化调控：患者合并高血压、糖尿病、高脂血症，术前通过调整药物，将血压、血糖、血脂控制在合理范围，稳定动脉粥样硬化斑块，减少术中心肌缺血、术后并发症的风险。尤其是糖尿病患者，术前严格控制血糖，可降低术后切口感染、肺部感染的发生率[2]。
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麻醉方式的合理选择与深度调控：采用静吸复合麻醉，既保证了麻醉深度，又减少了单一麻醉药物对循环的抑制；通过BIS监测麻醉深度，维持BIS值40~60，避免麻醉过深导致血压下降、心率减慢，或麻醉过浅引发应激反应，增加心肌耗氧量。诱导过程中采用缓慢给药、小剂量血管活性药物辅助，避免血压骤降，保护心肌灌注。
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术中血流动力学与心肌保护的精准管理：术中维持血压、心率、CVP在理想范围，通过硝酸甘油扩张冠状动脉、多巴胺维持血压、美托洛尔控制心率，平衡心肌供血与耗氧量；采用心脏局部固定器减少心脏摆动，缩短血管吻合时的心肌缺血时间，有效预防术中心肌缺血。同时，严格控制液体输注，避免容量负荷过重或不足，减少心力衰竭、肺水肿的风险。
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术后多维度并发症防控：术后重点防控出血、感染、心律失常等并发症，通过止血药物、引流管监测预防出血，广谱抗生素预防感染，持续心电监测及时发现心律失常；加强气道护理、早期康复锻炼，预防肺部感染、下肢静脉血栓形成；同时，延续术前基础疾病的管理，维持血压、血糖、血脂稳定，促进患者康复。
（三）临床经验与警示
对于多支血管病变、合并基础疾病的冠心病患者，OPCABG是安全有效的治疗选择，但围术期管理需做到“术前充分评估与调控、术中精准管理、术后精细化护理”。术前需全面评估患者的心功能、脏器功能及基础疾病，制定个体化的管理方案；术中需加强监测，及时调整麻醉深度与血流动力学，做好心肌保护；术后需重点关注并发症防控，加强康复指导，确保患者顺利恢复。
此外，围术期多学科协作（麻醉科、心脏外科、重症医学科、内分泌科）至关重要，通过多学科联合评估与管理，可有效降低围术期风险，改善患者预后。同时，术后长期的药物治疗与生活方式干预，是预防移植血管狭窄、冠心病复发的关键[3]。
五、总结
本例冠心病（多支血管病变）合并高血压、糖尿病、高脂血症患者，行不停跳冠状动脉旁路移植术，通过术前基础疾病精细化调控、术中精准麻醉管理与心肌保护、术后多维度并发症防控及康复指导，手术顺利，围术期无严重并发症，患者预后良好。
不停跳冠状动脉旁路移植术的围术期管理核心是“维持血流动力学稳定、保护心肌功能、防控并发症”，结合患者的基础疾病制定个体化管理方案，加强多学科协作，可显著降低围术期风险，提高手术成功率与患者远期生活质量。
参考文献（示例）
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中华医学会胸心血管外科学分会. 中国冠状动脉旁路移植术指南（2021版）[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2021, 37(12): 705-723.
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李立环. 不停跳冠状动脉旁路移植术的麻醉管理要点[J]. 中华麻醉学杂志, 2020, 40(5): 513-516.
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张尔永, 郭应强. 冠状动脉旁路移植术后康复管理的研究进展[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(3): 378-383