腰 1 髓周动静脉瘘介入栓塞失败 1 例
一、病例资料
1. 一般资料
患者，男性，36 岁，因进行性双下肢无力、麻木伴行走困难 6 个月入院。既往无外伤、脊柱手术史，无高血压、糖尿病等基础病史。
2. 临床表现
入院查体：神志清楚，颅神经未见异常；双侧腹股沟以下浅感觉减退，双下肢肌力 Ⅳ 级，肌张力增高，膝腱、跟腱反射亢进，双侧病理征阳性；大小便功能轻度障碍，行走不稳，直线行走不能。
3. 影像学检查
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脊柱 MRI：L1 节段脊髓腹侧见异常流空血管影，脊髓水肿、增粗，提示髓周血管畸形，高度怀疑髓周动静脉瘘（MAVF）。
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全脊髓 DSA（金标准）：明确诊断L1 髓周动静脉瘘，供血动脉为双侧 L1 肋间动脉脊膜支，单根引流静脉迂曲扩张，瘘口位于 L1 椎体水平脊髓腹侧，瘘口血流量中等，静脉早期明显引流。
4. 术前诊断
腰 1 髓周动静脉瘘；脊髓缺血性损害；痉挛性截瘫（不完全性）。
科室会诊评估：患者症状进行性加重，保守治疗无效，具备介入栓塞手术指征，拟行经动脉入路血管内介入栓塞术。
二、手术经过
患者全麻满意后，常规腹股沟区消毒铺巾，Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，置入动脉鞘。
沿导丝送入造影导管至胸腰段肋间动脉，超选插管至左侧 L1 肋间动脉供血支，再次造影确认瘘口位置、血管走行及血流动力学。
尝试微导管超选进入瘘口近端供血动脉，术中发现：
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供血动脉走行迂曲、管径纤细，血管角度锐利，微导管到位困难；
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瘘口邻近正常脊髓滋养血管，二者共干起源，无安全栓塞间隔；
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反复调整导管角度，仍无法精准抵达瘘口靶血管，若强行注入栓塞材料（Onyx 胶、弹簧圈），极易误栓正常脊髓供血血管。
术中多次更换微导管、调整入路，操作 3 小时，仍无法建立安全栓塞通道，为避免出现急性脊髓梗死、完全截瘫、大小便失禁等严重不可逆并发症，与家属沟通后，终止介入栓塞手术，判定介入治疗失败。
术中生命体征平稳，无术中出血、血管破裂等并发症，术毕拔除鞘管，加压包扎，安返病房。
三、术后病情与后续方案
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术后短期：患者双下肢感觉、运动功能较术前无加重，无新发神经功能缺损，生命体征稳定。
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辅助治疗：予以脱水减轻脊髓水肿、改善微循环、营养神经、制动对症保守治疗。
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多学科复盘：神经外科、介入科影像联合复盘，明确介入失败核心原因：
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血管解剖条件差：靶血管纤细、迂曲严重，超选难度极大；
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瘘口与正常脊髓血管共干，解剖分界不清，介入安全窗极小；
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后续替代方案：排除介入手术条件，改为后路椎板切开 + 显微镜下髓周动静脉瘘外科手术切除 / 瘘口结扎术，择期开放手术。
四、讨论
1. 髓周动静脉瘘临床特点
髓周动静脉瘘是脊髓血管畸形少见亚型，动静脉直接交通，无畸形血管团，异常静脉高压导致脊髓淤血、水肿、缺血，呈进行性神经功能损害，延误治疗可致永久性截瘫。介入栓塞为首选微创方案，但受解剖变异影响，存在一定失败率。
2. 本例介入栓塞失败核心原因
（1）解剖因素：L1 节段供血动脉迂曲纤细，血管解剖变异大，微导管超选受限，是基层及临床最常见失败因素；
（2）血管共干风险：瘘口供血动脉与正常脊髓营养血管共干，缺乏隔离血管，栓塞材料弥散无法精准控制，容错率极低；
（3）血流动力学特点：瘘口分流量适中，无明显优势供血动脉，多支细小血管参与供血，增加介入操作难度。
3. 介入治疗禁忌与术中决策
髓周动静脉瘘介入需严格满足：靶血管可稳定超选、瘘口与正常血管存在安全分界。
术中若出现导管无法到位、共干明显、误栓风险极高时，及时终止手术、放弃介入是合理决策，可规避灾难性脊髓损伤，符合神经外科损伤控制原则。
4. 治疗方案选择反思
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术前需结合高分辨率 DSA、三维重建 CTA，精细化评估血管走行、共干情况，提前预判介入难度；
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对于解剖条件差、介入困难病例，应早期联合评估，优先备选显微开放手术，避免无效介入操作；
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术后需长期动态随访脊髓功能，无论介入或开放手术，均需警惕瘘口复发、脊髓静脉高压持续存在。
五、总结
腰 1 髓周动静脉瘘介入栓塞可作为首选治疗方式，但受血管解剖变异、供血动脉共干、靶血管条件限制，部分患者无法完成安全栓塞。
本例因血管迂曲纤细、正常脊髓血管共干，介入操作无法安全实施，最终介入失败。对于此类高危复杂脊髓血管病变，术前精细化影像评估、术中灵活调整策略、介入与开放手术双向备选，是保障患者神经功能、降低严重并发症的关键。