妊娠合并先天性心脏病产妇行剖宫产麻醉 1 例

一、病例摘要

（一）体格检查

• 血压 126/62 mmHg，心率 113 次 /min，呼吸 33 次 /min，面罩吸氧（5 L/min）下血氧饱和度 85%。
• 口唇发绀，杵状指，双肺呼吸音粗，左下肺闻及少许湿啰音，双下肢无水肿。

（二）辅助检查

1. 心脏彩超：右房 53 mm×50 mm，右室横径 50 mm，右心增大；房间隔中部回声中断约 19 mm，心房水平双向分流；三尖瓣中量反流；左肺动脉增宽。
2. 实验室检查：NT-proBNP 1668 pg/mL（↑），氧分压 52 mmHg（↓），二氧化碳分压 30 mmHg（↓），pH 7.47（↑），白蛋白 29.85 g/L（↓）。
3. 心电图：窦性心律，心电轴右偏，部分 T 波改变。

（三）术前诊断

二、麻醉过程

1. 入室准备：2022 年 3 月 31 日平车入室，予 10 L/min 高流量面罩吸氧，开放静脉，持续泵注去甲肾上腺素 0.05~0.1 μg/(kg・min)、多巴胺 3 μg/(kg・min)。
2. 有创监测：超声引导局麻下行左桡动脉、右颈内静脉穿刺置管，监测有创动脉压、中心静脉压；入室后动脉压 105/65 mmHg，心率 100 次 /min，血氧饱和度 86%。
3. 硬膜外麻醉：选择 L₂~₃间隙穿刺置管，注入 1% 利多卡因 3 mL 试验量，无局麻药中毒症状后，分次追加 0.75% 罗哌卡因共 15 mL，控制麻醉平面稳定于 T₅~T₆。
4. 手术与麻醉管理：手术过程顺利，娩出一男活婴（体重 1.056 kg，Apgar 评分 1 分钟 9 分、5 分钟 10 分）。胎儿娩出后予倍他米松 5 mg、托烷司琼 5 mg 静推，术毕前 2 min 硬膜外推注吗啡 2 mg 镇痛。术中限制性输液（晶体液 200 mL），失血量 500 mL，尿量 100 mL，血流动力学稳定。
5. 术后转运：术毕 VAS 评分 1 分，立即转入 ICU 监护治疗。

三、术后管理与转归

• 术后予降肺动脉高压、减轻心脏负荷、抗感染、纠正贫血等治疗，第 4 天转入产科，第 15 天出院。
• 术后 1 月、3 月随访，产妇无明显不适，恢复良好。

四、麻醉管理要点与讨论

（一）麻醉方式选择

• 小剂量分次给药，麻醉平面可控（T₆以下），血流动力学干扰小，避免交感神经阻滞过快致体循环阻力骤降，减少右向左分流加重风险。
• 无心肌抑制，避免全麻药物对心肌的抑制及气管插管应激反应，降低肺动脉高压危象风险。
• 术后镇痛完善，减少疼痛诱发的循环波动。
• 禁忌：严重凝血功能障碍、椎管内感染、血流动力学极不稳定者，需改为全麻并备 ECMO。

（二）围术期核心管理

1. 血流动力学监测：常规行有创动脉压、中心静脉压监测，必要时肺动脉导管监测肺动脉压，指导血管活性药物精准调控。
2. 血管活性药物应用：
   • 去甲肾上腺素：小剂量泵注，提升体循环阻力，减少右向左分流，避免肺动脉压升高。
   • 多巴胺：增强心肌收缩力，维持心输出量稳定。
   • 备用药物：米力农（降低肺动脉压）、一氧化氮（吸入，选择性肺血管扩张）。
    
3. 液体管理：严格限制性输液，晶体液为主，避免液体过负荷诱发急性心衰；胎儿娩出后警惕 “自体输血” 致前负荷骤增，可采取腹部沙袋加压、下肢止血带、头高位 10°~15° 等措施。
4. 呼吸管理：全程高流量吸氧，维持血氧饱和度≥90%，纠正缺氧，避免肺血管收缩加重肺动脉高压。

（三）风险与应急预案

• 主要风险：肺动脉高压危象、急性右心衰竭、严重低氧血症、心律失常。
• 应急预案：备好 ECMO、血管活性药物、除颤仪；一旦发生危象，立即予吸氧、镇静、降肺动脉高压、强心利尿，必要时紧急 ECMO 支持。

五、总结