妊娠合并迟发性创伤性膈疝麻醉处理一例

1 病例资料

1.1 一般资料

1.2 辅助检查

• 胸腹部 CT：左侧膈肌破裂，胃、横结肠、大网膜疝入左侧胸腔，左肺完全压缩不张，纵隔明显右移。
• 心脏超声：心脏右移，心功能正常，LVEF 62%。
• 产科超声：胎儿双顶径 8.9cm，股骨长 7.1cm，羊水正常，胎心 145 次 /min。
• 血气（吸氧 5L/min）：pH 7.33，PaO₂ 69mmHg，PaCO₂ 48mmHg，BE -3.1mmol/L，提示低氧血症、高碳酸血症、轻度酸中毒。
• 血常规、凝血、肝肾功能：基本正常。

1.3 诊断与麻醉难点

1. 妊娠 35⁺² 周，G2P1；
2. 迟发性创伤性左侧膈疝（胃、肠管疝入胸腔，左肺不张，纵隔移位）；
3. 急性呼吸功能不全（低氧 + 高碳酸血症）；
4. 胃食管反流、误吸高风险。

1. 严重呼吸循环紊乱：左肺完全压缩、纵隔移位、右肺代偿不足，诱导期极易严重低氧、纵隔摆动、循环崩溃。
2. 反流误吸极高危：孕晚期 + 膈疝致胃疝入胸腔、胃排空障碍，饱胃 + 高反流风险。
3. 麻醉诱导风险大：肌松后膈肌松弛，腹腔脏器进一步疝入胸腔，纵隔移位加剧，可致心跳骤停。
4. 通气困难：左肺不张、右肺受压、气道压高，常规通气易气压伤、低氧难以纠正。
5. 胎儿安全：需兼顾母体严重病理状态与胎盘灌注、胎儿氧供。

2 麻醉实施与围术期管理

2.1 术前准备

• 多学科会诊：麻醉科、产科、胸外科、新生儿科、ICU，明确先剖宫产 + 再膈疝修补，术中备单肺通气 / 高频通气预案。
• 胃肠减压：置入胃管，持续负压吸引，减少胃内容物、降低反流风险。
• 体位：半坐位 30°，减轻疝内容物对胸腔压迫，改善氧合。
• 监测：常规 ECG、NIBP、SpO₂、PETCO₂；左桡动脉有创测压、CVP；备超声心动图、纤维支气管镜。
• 用药：奥美拉唑 40mg iv、甲氧氯普胺 10mg iv；备去氧肾上腺素、麻黄碱、肾上腺素、肺表面活性物质。

2.2 麻醉诱导（保留自主呼吸清醒插管）

• 预充氧：面罩高流量吸氧 10L/min，5min，SpO₂达 98%。
• 镇静镇痛：右美托咪定 0.5μg/kg 缓慢 iv + 瑞芬太尼 0.3μg/kg 分次 iv，维持自主呼吸、可唤醒、无明显呼吸抑制。
• 气道表面麻醉：2% 利多卡因环甲膜穿刺 + 咽喉喷雾，抑制呛咳反射。
• 清醒气管插管：纤维支气管镜引导下经口插入 7.0mm 单腔气管导管，确认位置后固定；避免肌松，防止膈肌松弛致疝内容物进一步疝入。
• 插管后：半坐位机械通气，低潮气量（6ml/kg）、高频率（25 次 /min）、PEEP 5cmH₂O、FiO₂ 60%；维持 SpO₂≥95%、PETCO₂ 40–45mmHg。

2.3 麻醉维持

• 方案：静吸复合 + 保留自主呼吸趋势——七氟烷 0.8%–1.2% + 丙泊酚 3–4mg・kg⁻¹・h⁻¹ + 瑞芬太尼 0.05–0.08μg・kg⁻¹・min⁻¹；避免深肌松，仅在外科强烈需求时予顺式阿曲库铵 0.05mg/kg 小剂量。
• 呼吸管理：
  • 疝内容物未还纳前：小潮气量、高频率、限制平台压 < 25cmH₂O，避免气压伤与纵隔剧烈摆动。
  • 剖宫产娩出胎儿后：快速还纳疝内容物、修补膈肌；之后逐步恢复正常通气（VT 8–10ml/kg），逐步复张左肺，避免复张性肺水肿。
   
• 循环管理：
  • 维持 BP 120–140/75–90mmHg、HR 90–120 次 /min；** 左倾 15°** 减轻子宫对下腔静脉压迫。
  • 容量管理：限制性补液（晶体 2–3ml・kg⁻¹・h⁻¹），避免肺水增多；必要时去氧肾上腺素 20–50μg / 次维持血压。
   
• 胎儿管理：维持母体氧合与血压稳定，保障胎盘灌注；胎儿娩出前避免过度通气（PETCO₂<35mmHg），防止子宫血管收缩。

2.4 术中情况

• 手术顺序：先剖宫产（25min）→ 再膈疝修补（90min），总时长 125min。
• 剖宫产：诱导后 25min 娩出一女婴，体重 2450g，Apgar 1min 8 分、5min 9 分，转新生儿科观察。
• 膈疝修补：胎儿娩出后，外科经腹还纳胃、肠管，修补左侧膈肌裂口；还纳过程中 SpO₂一过性降至 90%，提高 FiO₂至 80%、调整 PEEP 至 8cmH₂O 后迅速回升至 98%。
• 术中生命体征：BP 125–145/80–90mmHg，HR 95–120 次 /min，SpO₂ 95%–99%，PETCO₂ 38–45mmHg；气道压 20–24cmH₂O；血气基本稳定；出血量约 600ml，输注晶体 1000ml、红细胞 2U。

2.5 苏醒与拔管

• 术毕：逐步减停麻醉药；新斯的明 0.02mg/kg + 阿托品 0.01mg/kg拮抗残余肌松；充分吸引口腔、气管、胃管内容物。
• 拔管指征：意识清醒、肌力恢复、自主呼吸有力（VT≥6ml/kg、RR 20–25 次 /min）、SpO₂≥95%（FiO₂ 40%）、无明显呼吸困难。
• 拔管：半坐位拔管，避免平卧位致腹腔脏器再次疝入；拔管后面罩吸氧 5L/min，持续监测 SpO₂、呼吸频率、胸廓起伏。
• 本例：拔管顺利，无喉痉挛、反流误吸；SpO₂ 96%，呼吸平稳；转入 ICU 监护。

3 术后管理与转归

3.1 ICU 管理

• 持续监测：HR、BP、SpO₂、RR、CVP、血气、胸片。
• 呼吸支持：面罩吸氧 5–8L/min，鼓励深呼吸、咳嗽；预防复张性肺水肿，控制补液，必要时利尿剂。
• 镇痛：硬膜外镇痛（0.2% 罗哌卡因 + 舒芬太尼），避免阿片类过量抑制呼吸。
• 胃肠减压：保留胃管 24h，逐步过渡至肠内营养。

3.2 术后转归

• 术后 24h：胸片示左肺完全复张、纵隔居中；血气正常；无呼吸困难、胸闷。
• 术后 5 天：产妇恢复良好，可下床活动，无并发症；新生儿健康。
• 术后 7 天：母女平安出院；随访 1 个月，无胸闷、气短，正常生活。

4 讨论

4.1 疾病特点与麻醉核心风险

4.2 麻醉方案选择的关键

• 避免肌松后膈肌松弛、疝内容物进一步疝入、纵隔摆动、心跳骤停。
• 保留自主呼吸可维持膈肌一定张力，减少疝进展风险。
• 有效预防反流误吸（孕晚期 + 膈疝饱胃状态）。

4.3 围术期管理要点

1. 呼吸管理：未还纳前小潮气量、限制气道压；还纳后逐步复张肺，警惕复张性肺水肿。
2. 循环管理：半坐位 + 左倾体位、限制补液、短效血管活性药物维持血压，保障母体与胎盘灌注。
3. 反流误吸预防：术前胃肠减压、抑酸、清醒插管、拔管前充分吸引。
4. 多学科协作：麻醉、产科、胸外科、新生儿科紧密配合，合理手术顺序、快速还纳修补、胎儿安全优先。

4.4 结论