ECMO辅助Standford A型主动脉夹层累及冠状动脉围手术期麻醉管理1例
1 病例资料
1.1 一般资料
患者，男，56岁，体重78kg，身高172cm，因“突发剧烈胸痛4小时，伴胸闷、大汗、呼吸困难”急诊入院。患者入院前4小时无明显诱因出现胸骨后剧烈压榨样疼痛，向背部放射，持续不缓解，伴胸闷、大汗、呼吸困难，无晕厥、咯血，急诊就诊于我院，完善主动脉CTA检查，确诊为Standford A型主动脉夹层，累及冠状动脉开口，拟急诊行主动脉夹层修补+冠状动脉旁路移植术，术中计划行ECMO辅助支持。
既往有高血压病史12年，长期口服降压药物，血压控制欠规律（140-160/90-100mmHg）；否认糖尿病、冠心病、哮喘病史，无手术、麻醉过敏史，无吸烟饮酒史。入院查体：T 36.8℃，P 108次/min，R 24次/min，BP 155/105mmHg，SpO₂ 92%（面罩吸氧5L/min）；神志清，急性痛苦面容，面色苍白，四肢湿冷；双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，心界向左扩大，心率108次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，双下肢无水肿，足背动脉搏动可。
1.2 辅助检查
影像学检查：主动脉CTA示Standford A型主动脉夹层，夹层累及升主动脉、主动脉弓，破口位于升主动脉近端，冠状动脉开口受累，左冠状动脉主干受压狭窄，左心室心肌供血不足；心脏超声示左心室扩大，左心室射血分数（LVEF）48%，左心室前壁、侧壁运动幅度减弱，提示心肌缺血，主动脉瓣轻度反流，无明显心包积液。
实验室检查：血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85.2%，血红蛋白132g/L；心肌酶谱：肌钙蛋白I 3.8ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）86U/L，均显著升高；肝肾功能、电解质大致正常；凝血功能：PT 13.5s，APTT 38.2s，纤维蛋白原3.2g/L，基本正常；BNP 890pg/ml，提示心功能不全。
其他检查：心电图示窦性心动过速，ST-T段广泛压低，提示急性心肌缺血；动脉血气分析（面罩吸氧5L/min）：pH 7.32，PaO₂ 68mmHg，PaCO₂ 35mmHg，BE -6.5mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒、低氧血症。
1.3 诊断与麻醉难点
诊断：①Standford A型主动脉夹层；②冠状动脉受累（左冠状动脉主干受压狭窄）；③急性心肌缺血；④心功能不全（NYHA Ⅲ级）；⑤高血压病2级（很高危）；⑥代谢性酸中毒、低氧血症。
麻醉难点：①患者病情凶险，Standford A型主动脉夹层累及冠状动脉，心肌供血严重不足，心功能差，围术期易发生急性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死；②术中需行ECMO辅助，麻醉管理需配合ECMO建立、运行及撤离，精准调控血流动力学，平衡心肌氧供与氧耗；③手术创伤大、时间长，术中出血多，需严格控制容量，避免出血性休克，同时避免容量过负荷加重心功能不全；④ECMO辅助期间，需密切监测抗凝效果，预防血栓形成及出血并发症；⑤麻醉药物对心肌有抑制作用，需选择对心血管影响小的药物，避免加重心功能损害；⑥术后需平稳过渡至脱离ECMO，避免血流动力学剧烈波动，预防夹层复发、心肌缺血加重。
2 麻醉实施与围术期管理
2.1 术前预处理
术前多学科会诊（麻醉科、心脏外科、体外循环科、重症医学科），充分评估患者病情、心功能及手术风险，制定个体化麻醉方案及ECMO辅助预案，明确ECMO建立时机、运行参数及撤离指征。
术前紧急处理：立即给予面罩吸氧，建立双外周静脉通路及有创桡动脉穿刺置管，实时监测动脉血压、心率、SpO₂；给予硝酸甘油微量泵注，控制血压在120-130/80-85mmHg，减轻心肌耗氧；给予吗啡5mg静脉注射，缓解疼痛、镇静，减少应激反应；给予碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，维持内环境稳定；备好ECMO设备、体外循环机、血管活性药物、血液制品及抢救设备，做好紧急抢救准备。
术前用药：咪达唑仑0.05mg/kg静脉镇静，阿托品0.01mg/kg静脉注射，抑制迷走反射，减少患者焦虑，避免交感兴奋诱发血压升高、心肌耗氧增加；术前30分钟给予头孢类抗生素预防感染。
2.2 麻醉方式选择与实施
结合患者病情及手术特点，选择“全身麻醉+气管插管+ECMO辅助”，便于术中控制呼吸、精准调控血流动力学，配合ECMO运行，同时抑制手术应激，减少心肌耗氧，保障手术安全。
采用平稳慢诱导，避免呛咳、体动、血压骤升骤降，加重心肌缺血及夹层破裂风险：依次缓慢给予右美托咪定0.4μg/kg（10分钟泵注完毕）、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg，全程面罩吸氧去氮，维持自主呼吸，待患者意识消失、肌松完善后，可视喉镜辅助插入7.5#加强型气管导管，确认导管位置正确后，连接麻醉机行容量控制通气。
通气参数：VT 8ml/kg，RR 14-16次/分，FiO₂ 60%，PEEP 5cmH₂O，维持PETCO₂ 35-40mmHg，避免高碳酸血症加重心肌耗氧，同时避免过度通气导致脑血流减少；动态监测动脉血气，及时调整通气参数，维持氧合及酸碱平衡。
2.3 麻醉维持
采用丙泊酚3-5mg·kg⁻¹·h⁻¹、瑞芬太尼0.1-0.12μg·kg⁻¹·min⁻¹持续泵注，间断追加顺式阿曲库铵维持肌松；BIS监测麻醉深度，维持BIS值在45-55之间，保证麻醉深度稳定，避免浅麻醉诱发应激性高血压、心肌耗氧增加，同时避免深麻醉抑制心肌收缩力、降低心输出量。
术中持续泵注右美托咪定0.2-0.3μg·kg⁻¹·h⁻¹，抑制交感神经兴奋，稳定心率、血压，减少心肌耗氧；持续给予硝酸甘油微量泵注，维持冠状动脉供血，改善心肌缺血；根据血流动力学情况，小剂量泵注多巴胺（2-5μg·kg⁻¹·min⁻¹），增强心肌收缩力，维持心输出量。
2.4 ECMO辅助管理与术中核心管理
2.4.1 ECMO建立与运行 患者麻醉诱导、气管插管后，立即行股动脉-股静脉ECMO建立，穿刺过程中严格无菌操作，避免血管损伤；ECMO初始参数：血流量3.5-4.0L/min，氧浓度60%，转速2800-3000r/min，根据患者血压、心率、氧合及心功能情况，逐步调整参数，维持MAP 70-80mmHg，SpO₂ ≥95%，心输出量2.5-3.0L·min⁻¹·m⁻²。
2.4.2 血流动力学调控 全程维持血流动力学稳定，避免血压骤升骤降（血压控制在120-130/80-85mmHg），减少夹层破裂及心肌缺血风险；ECMO辅助期间，密切监测有创动脉压、中心静脉压（CVP）、心输出量，根据监测结果调整血管活性药物剂量及ECMO参数，维持CVP 8-12cmH₂O，避免容量不足或过负荷。
2.4.3 抗凝管理 ECMO辅助期间，给予肝素抗凝，维持活化凝血时间（ACT）在180-220s，动态监测ACT、凝血功能，及时调整肝素剂量，避免抗凝不足导致血栓形成（ECMO管路堵塞、心肌梗死），或抗凝过度导致术中大出血。
2.4.4 心肌保护 持续给予硝酸甘油、磷酸肌酸钠，改善冠状动脉供血，保护心肌细胞；避免心肌缺血再灌注损伤，术中严格控制心率在60-80次/分，减少心肌耗氧；动态监测心肌酶谱、心电图，及时发现心肌缺血加重情况，调整治疗方案。
2.4.5 其他管理 术中动态监测血气、电解质，及时纠正酸碱失衡、低钾低钠，避免影响心肌收缩力及ECMO运行；术中严格止血，及时补充血液制品（红细胞、血浆、冷沉淀），维持血红蛋白≥100g/L，凝血功能正常；全程保温，维持体温36.0-37.5℃，避免低温导致凝血功能异常、心律失常。
2.5 手术过程与转归
手术顺利完成主动脉夹层修补+冠状动脉旁路移植术，全程ECMO辅助时间210分钟，手术时长270分钟。术中ECMO运行稳定，血流动力学平稳，无明显血压骤升骤降、心律失常、心肌梗死等并发症；术中出血约800ml，输注红细胞4U、血浆600ml、冷沉淀4U，血气、电解质、凝血功能维持稳定；心肌酶谱较术前有所下降，提示心肌缺血改善。
手术结束后，患者生命体征平稳，心功能较前改善，LVEF升至55%，逐步调整ECMO参数，降低血流量及转速，观察患者自主心功能恢复情况，待自主心输出量达标、氧合稳定后，顺利撤离ECMO，拔除ECMO管路，局部压迫止血，妥善固定。
术毕停止麻醉药物输注，待患者自主呼吸恢复、意识清醒、肌松完全恢复后，顺利拔除气管导管，转入重症医学科进一步监护治疗。
3 术后管理与转归
术后转入重症医学科，持续监测HR、BP、SpO₂、CVP、心输出量及ECMO管路拔除部位出血情况，继续给予抗凝、改善心肌供血、营养心肌、预防感染、补液等治疗，逐步停用血管活性药物。
术后密切监测凝血功能，根据ACT调整肝素剂量，逐步减量至停药，避免出血及血栓并发症；给予多模式镇痛（PCA镇痛+口服镇痛药物），疼痛评分控制在2分以下，避免疼痛应激诱发血压升高、心肌耗氧增加；指导患者早期床上活动，促进心功能恢复及肺部复张。
术后复查主动脉CTA示主动脉夹层修补满意，无残留、无复发，冠状动脉旁路血管通畅；心肌酶谱、BNP逐步降至正常范围，心功能恢复良好（LVEF 60%）；患者无出血、血栓、感染、心肌梗死等并发症，生命体征平稳。
术后12天，患者恢复良好，可下床自由活动，无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适，顺利出院；随访3个月，患者无不适，复查心脏超声、主动脉CTA均正常，心功能稳定，无夹层复发及冠状动脉再狭窄。
4 讨论
4.1 疾病特点与麻醉核心挑战 Standford A型主动脉夹层病情凶险，病死率高，累及冠状动脉时，可导致心肌严重缺血、心功能不全，甚至心源性休克，围术期风险极高。ECMO作为一种有效的生命支持技术，可快速改善患者氧合及循环，为手术治疗争取时间，但其辅助期间的麻醉管理难度极大，核心挑战是“精准调控血流动力学、平衡心肌氧供与氧耗、做好抗凝管理、预防并发症，确保ECMO顺利运行及安全撤离”。
4.2 麻醉方式与诱导选择 全身麻醉可精准调控呼吸、血流动力学，便于配合ECMO运行及手术操作，同时抑制手术应激，减少心肌耗氧，是此类手术的首选麻醉方式。平稳慢诱导可避免呛咳、体动导致的血压骤升，减少夹层破裂及心肌缺血风险；选择依托咪酯、右美托咪定等对心血管影响小的麻醉药物，可减少对心肌的抑制，保护心功能。
4.3 围术期核心管理要点 ①ECMO辅助管理：精准调整ECMO参数，维持血流动力学及氧合稳定，密切监测管路通畅情况，预防血栓及出血；②血流动力学调控：严格控制血压、心率，避免波动，采用短效血管活性药物精准滴定，平衡心肌氧供与氧耗；③心肌保护：持续改善冠状动脉供血，避免心肌缺血再灌注损伤，动态监测心肌酶谱及心电图，及时调整治疗方案；④抗凝管理：动态监测ACT及凝血功能，精准调整肝素剂量，规避抗凝相关并发症；⑤多学科协作：麻醉科、心脏外科、体外循环科、重症医学科密切配合，全程把控病情，及时调整麻醉及ECMO方案，确保手术及围术期安全。
4.4 结论 ECMO辅助下Standford A型主动脉夹层累及冠状动脉手术的围术期麻醉管理极具挑战性。通过平稳麻醉诱导、精准血流动力学调控、规范ECMO辅助管理、严格抗凝管控及多学科协作，可有效降低围术期心肌梗死、心力衰竭、血栓、出血等严重并发症风险，保障手术顺利开展及患者顺利恢复。精细化麻醉管理与ECMO精准配合，是此类高危手术成功的关键，为此类复杂病例的围术期麻醉管理提供临床参考。