无阿片类药物全麻联合超声引导下胸椎旁神经阻滞用于肺大泡切除术一例
摘要
胸科手术创伤大、术后疼痛剧烈，传统全麻多依赖阿片类药物镇痛，易诱发呼吸抑制、恶心呕吐、苏醒延迟、痛觉过敏等不良反应。无阿片麻醉（OFA）可规避阿片类药物相关副作用，复合超声引导胸椎旁神经阻滞，可实现术中镇静镇痛完善、术后快速康复。现报道 1 例无阿片全麻联合胸椎旁阻滞下单孔胸腔镜肺大泡切除术麻醉管理，总结其临床应用优势与实施要点。
1 病例资料
1.1 一般资料
患者，男性，24 岁，体重 62 kg，身高 175 cm，因 “反复自发性气胸 3 月余，再发 1 d” 入院。胸部 CT 提示右侧多发肺大泡、右侧气胸，拟择期行胸腔镜下右侧肺大泡切除 + 胸膜固定术。
既往体健，无高血压、糖尿病、哮喘等基础疾病，无吸烟饮酒史，无药物过敏史，无手术麻醉史。
术前查体：T 36.5℃，P 78 次 /min，R 19 次 /min，BP 122/76 mmHg，SpO₂ 97%；双肺呼吸音不对称，右侧呼吸音减弱，心肺查体未见异常，各项生理反射正常。
1.2 辅助检查
血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶均正常；心电图窦性心律，未见异常；胸部 CT：右侧肺尖多发肺大泡，肺组织压缩约 30%；肺功能基本正常，无限制性或阻塞性通气障碍。
1.3 麻醉难点与方案选择
麻醉难点：胸腔镜手术术中单肺通气，需完善镇痛抑制应激；胸壁切口及胸膜操作刺激强，术后急性胸痛明显；年轻患者术后易发生阿片类药物所致恶心呕吐、头晕乏力，不利于快速康复。
麻醉方案：全程无阿片类药物全身麻醉 + 超声引导右侧胸椎旁神经阻滞，以右美托咪定、丙泊酚、非阿片镇痛药物复合阻滞，实现多模式镇痛。
2 麻醉方法与围术期管理
2.1 术前准备
术前常规禁食 8 h、禁饮 4 h；入室后开放外周静脉，常规监测 ECG、HR、BP、SpO₂、PETCO₂、BIS。
术前静脉给予地塞米松 5 mg、托烷司琼 5 mg，预防炎症反应及术后恶心呕吐。
2.2 超声引导胸椎旁神经阻滞
患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，超声高频线阵探头定位 T4～T5 胸椎旁间隙，清晰显示横突、胸膜及肋横突韧带。
平面内进针，缓慢穿刺至胸椎旁间隙，回抽无血、无气后，缓慢注入0.375% 罗哌卡因 20 mL，注射后超声可见局部间隙液性扩散，阻滞完善，平卧观察 15 min，阻滞范围覆盖 T3～T7 胸壁节段。
2.3 无阿片全麻诱导
全程不使用任何阿片类药物。缓慢静脉推注丙泊酚 2.0～2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵 0.15 mg/kg，持续泵注右美托咪定 0.4 μg/kg・h。
待 BIS 降至 40～50、肌松满意后，可视喉镜下行双腔支气管导管置入，定位良好后固定，行右侧单肺通气。
通气参数：单肺通气 VT 6 mL/kg，RR 16 次 /min，PEEP 5 cmH₂O，FiO₂ 50%，维持 PETCO₂ 35～40 mmHg。
2.4 无阿片全麻维持
术中持续泵注：丙泊酚 4～6 mg/kg・h、右美托咪定 0.2～0.3 μg/kg・h，间断追加顺式阿曲库铵维持肌松。
维持 BIS 45～55，循环稳定，术中根据应激反应，必要时小剂量应用尼卡地平、去氧肾上腺素调控血压心率，全程未使用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等所有阿片类制剂。
2.5 术中情况
手术时长 75 min，单肺通气时间 60 min；术中生命体征平稳，血流动力学波动轻微，无明显高血压、心动过速等伤害性应激反应；气道压平稳，SpO₂维持 99%～100%，血气分析酸碱、电解质正常，术中出血少，手术顺利。
2.6 苏醒与拔管管理
手术结束前 10 min 停用右美托咪定，逐步减量丙泊酚。术毕肌松拮抗，患者自主呼吸快速恢复，意识清醒，吞咽反射恢复良好，平稳拔除双腔管，改为面罩吸氧。
患者苏醒迅速，无烦躁、嗜睡、头晕，无恶心呕吐，视觉模拟疼痛评分（VAS）≤2 分。
3 术后管理
术后安返病房，常规吸氧监护，未使用阿片类镇痛药物。
术后 4 h 可下床活动、少量进食；术后 24 h 内 VAS 静息评分 1～3 分，咳嗽活动时 3～4 分，无需追加镇痛药物；无呼吸抑制、胸闷气短、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。
术后 3 d 复查胸片，肺复张良好，无气胸复发，顺利出院，随访 1 周无慢性胸痛、感觉异常。
4 讨论
4.1 无阿片麻醉应用价值
传统胸科手术依赖阿片类药物镇痛，虽镇痛确切，但易导致呼吸抑制、胃肠蠕动减弱、PONV、苏醒延迟等并发症，不利于快速康复。
本例全程摒弃阿片类药物，以丙泊酚镇静、右美托咪定镇静抗炎、胸椎旁区域阻滞阻断伤害性传导，构建多模式镇痛体系，契合加速康复外科（ERAS）理念。
4.2 超声引导胸椎旁阻滞优势
胸椎旁阻滞可阻断同侧胸壁、壁层胸膜伤害性传入，有效削弱胸腔镜操作及切口疼痛，减少全麻药物用量，降低术中应激；超声引导下操作可视化，定位精准，避免气胸、局麻药中毒、神经损伤等并发症，安全性高。
4.3 麻醉管理要点
①完善术前评估，严格把控单肺通气指征，优化通气参数，预防肺损伤；
②无阿片方案需足量复合区域阻滞，避免术中镇痛不足引发剧烈循环波动；
③右美托咪定可持续抑制交感应激，兼具镇静、脏器保护作用，是无阿片麻醉的核心辅助用药；
④苏醒期平稳，无阿片蓄积，拔管条件佳，有效提升围术期舒适度。
5 结论
无阿片类药物全身麻醉联合超声引导胸椎旁神经阻滞，应用于胸腔镜肺大泡切除术安全可行。该方案术中应激控制良好，血流动力学稳定，术后镇痛完善，可有效规避阿片类药物相关不良反应，促进患者早期苏醒、快速康复，为胸科微创手术提供安全、舒适的新型麻醉策略。