无前后交通支代偿且无转流下行颈动脉内膜剥脱术麻醉管理一例报告
1 病例资料
1.1 一般资料
患者，男，72岁，因“反复头晕、右侧肢体麻木无力6个月，加重1周”入院。既往有高血压病史18年，长期口服降压药物，血压控制尚可（130-140/80-85mmHg）；冠心病病史10年，口服抗血小板、调脂药物治疗；否认糖尿病、哮喘病史，有脑出血病史5年，遗留右侧肢体轻微活动障碍；无手术、麻醉过敏史。
入院查体：T 36.6℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 135/82mmHg，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肌力Ⅴ级，生理反射存在，病理反射未引出。颈部未触及明显包块，左侧颈动脉可闻及轻微血管杂音，双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，双下肢无水肿。
1.2 辅助检查
血管影像学检查：颈动脉超声示左侧颈总动脉分叉处重度狭窄（狭窄率85%），右侧颈总动脉轻度狭窄（狭窄率30%）；头颅CTA+脑血管造影（DSA）示左侧颈内动脉起始段重度狭窄，大脑前、后交通支无代偿功能，左侧大脑半球供血主要依赖左侧颈内动脉，无其他侧支循环代偿。
心脏相关检查：心电图示窦性心律，ST-T段轻度缺血性改变；心脏超声示左心室轻度肥厚，左心室射血分数（LVEF）62%，心功能Ⅱ级，无明显瓣膜异常；心肌酶谱、BNP均在正常范围。
其他检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均大致正常；认知功能评估基本正常，无明显认知障碍；脑电图未见明显异常，排除严重脑功能损伤。
1.3 诊断与麻醉难点
诊断：①左侧颈内动脉重度狭窄；②高血压病2级（很高危）；③冠状动脉粥样硬化性心脏病；④陈旧性脑出血。
麻醉难点：①无前后交通支代偿，术中阻断左侧颈内动脉后，大脑半球严重缺血缺氧，极易发生脑梗死、脑功能障碍，甚至昏迷；②未采用转流管，进一步增加脑缺血风险，需严格控制阻断时间，精准调控脑灌注；③患者高龄，合并高血压、冠心病、陈旧性脑出血，心肺及脑储备功能差，围术期易出现血压剧烈波动、心肌缺血、心律失常，加重脑缺血；④手术操作涉及颈部大血管，牵拉、刺激颈动脉窦可诱发血压骤降、心率减慢，叠加脑缺血，风险极高；⑤术后易出现脑过度灌注综合征，表现为头痛、高血压、脑出血，需严格管控血压。
2 麻醉实施与术中管理
2.1 术前预处理
术前多学科会诊（麻醉科、神经外科、血管外科、心内科），充分评估脑供血、心功能及手术风险，制定个体化麻醉方案。术前继续维持原有降压、抗血小板、调脂治疗，避免停药诱发血压波动及血栓形成；术前1天给予改善脑循环药物，提升脑耐受缺血能力。
术前禁食禁饮规范执行；术前用药：咪达唑仑0.05mg/kg静脉镇静，阿托品0.01mg/kg静脉注射，抑制迷走反射，减少患者焦虑，避免交感兴奋诱发血压升高。
术前建立完善监测通路：局麻下行双侧桡动脉穿刺置管，实时监测双侧动脉血压（对比双侧脑灌注差异）；右侧颈内静脉穿刺置管，用于快速补液、血管活性药物输注及中心静脉压监测；备好脑功能监测设备（经颅多普勒超声TCD），术中实时监测大脑中动脉血流速度，评估脑灌注情况。
备好血管活性药物（去氧肾上腺素、多巴胺、尼卡地平、阿托品）、脑保护药物（甘露醇、甲泼尼龙）、抢救设备及血液制品，做好脑缺血、心脏急症的抢救准备。
2.2 麻醉方式选择与实施
结合患者病情及手术特点，选择“全身麻醉+气管插管”，便于术中精准调控血压、控制呼吸，同时可通过镇静镇痛抑制应激反应，减少血压波动，且能在脑缺血时及时实施脑保护措施。
采用平稳慢诱导，避免呛咳、体动、血压骤升加重脑耗氧：依次缓慢给予右美托咪定0.4μg/kg（10分钟泵注完毕）、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg，全程面罩吸氧去氮，维持自主呼吸，待患者意识消失、肌松完善后，可视喉镜辅助插入7.5#加强型气管导管，确认导管位置正确后，连接麻醉机行容量控制通气。
通气参数：VT 8ml/kg，RR 12-14次/分，FiO₂ 50%，PEEP 5cmH₂O，维持PETCO₂ 30-35mmHg，适度低碳酸血症扩张脑血管，增加脑血流量，改善脑灌注；避免高碳酸血症加重脑水肿，同时避免过度通气导致脑血流减少。
2.3 麻醉维持
采用丙泊酚4-6mg·kg⁻¹·h⁻¹、瑞芬太尼0.1-0.15μg·kg⁻¹·min⁻¹持续泵注，间断追加顺式阿曲库铵维持肌松；BIS监测麻醉深度，维持BIS值在45-55之间，保证麻醉深度稳定，避免浅麻醉诱发应激性高血压，同时避免深麻醉抑制循环、降低脑灌注。
术中持续泵注右美托咪定0.2-0.3μg·kg⁻¹·h⁻¹，抑制交感神经兴奋，稳定心率、血压，同时具有一定脑保护作用；持续给予脑保护药物，减少脑缺血再灌注损伤。
2.4 术中核心管理
2.4.1 脑灌注与血压调控 这是本例麻醉管理的核心，全程维持血压较基础血压升高10%-15%，确保脑灌注充足；TCD实时监测大脑中动脉血流速度，若血流速度明显下降（提示脑灌注不足），立即调整血压，增加脑血流量。
颈动脉阻断前：提前扩容（补充胶体液），适当提升血压，为阻断后脑灌注储备血容量；阻断期间：严格控制阻断时间（单次阻断不超过20分钟），持续监测血压、TCD及脑电活动，若出现脑缺血表现（TCD血流速度骤降、脑电慢波增多），立即提示术者加快操作，必要时暂停阻断。
颈动脉开放后：缓慢开放血管，避免脑过度灌注，同时逐步将血压降至基础水平，防止脑过度灌注综合征；若出现血压骤升，及时给予尼卡地平小剂量静脉注射，缓慢降压。
2.4.2 循环管理 持续监测双侧有创动脉压、心率、CVP，维持心率在60-80次/分，避免心率过慢导致心输出量下降，影响脑灌注；避免血压骤升骤降，采用短效血管活性药物小剂量精准滴定，确保循环稳定。
术中牵拉颈动脉窦时，提前告知术者，缓慢操作，避免刺激迷走神经导致心率骤降、血压下降；若出现心率＜55次/分、血压明显降低，立即给予阿托品0.25-0.5mg静脉注射，必要时给予去氧肾上腺素纠正血压。
2.4.3 脑保护管理 除维持充足脑灌注、适度低碳酸血症外，术中给予甘露醇脱水，减轻脑水肿；给予甲泼尼龙抑制炎症反应，减少脑缺血再灌注损伤；全程保温，维持体温36.0-37.5℃，避免低温导致脑血流减少、凝血功能异常。
2.4.4 其他管理 动态监测血气、电解质，及时纠正酸碱失衡、低钾低钠，避免影响循环及脑功能；术中严格止血，避免大出血导致循环波动，同时避免过度补液导致容量过负荷，加重心脏负担。
2.5 手术过程与转归
手术顺利完成左侧颈动脉内膜剥脱术，未放置转流管，全程颈动脉阻断时间18分钟，未超过安全时限。术中TCD监测大脑中动脉血流速度基本稳定，无明显脑缺血表现；循环整体平稳，仅在颈动脉牵拉时出现一过性心率减慢（52次/分），给予阿托品后快速恢复正常；无血压剧烈波动、心肌缺血、心律失常等并发症。
术中出血约150ml，未输血，补充适量胶体液及晶体液，血气、电解质维持稳定。术毕停止麻醉药物输注，待患者自主呼吸恢复、意识清醒、肌松完全恢复后，顺利拔除气管导管，转入恢复室观察2小时，无不适后转运至重症监护病房进一步监护。
3 术后管理与转归
术后持续监测双侧血压、心率、SpO₂、TCD及意识状态，严格控制血压在130-140/80-85mmHg，避免血压过高诱发脑过度灌注综合征，避免血压过低导致脑缺血。
术后给予吸氧、镇静、镇痛、抗血小板、改善脑循环、预防感染等治疗，采用PCA镇痛（舒芬太尼+托烷司琼），疼痛评分控制在2分以下，避免疼痛应激诱发血压波动；术后6小时可少量饮水，逐步恢复饮食，术后第2天可下床活动。
术后无脑梗死、脑过度灌注综合征、脑出血等并发症，无心肌缺血、心律失常、伤口出血等情况；患者头晕、右侧肢体麻木无力症状明显缓解，右侧肢体肌力恢复至Ⅴ级。术后10天伤口愈合良好，顺利拆线出院，随访3个月，患者无不适，颈动脉超声示左侧颈内动脉通畅，无再狭窄，脑供血正常。
4 讨论
4.1 疾病特点与麻醉核心挑战 无前后交通支代偿的颈动脉重度狭窄患者，大脑供血依赖病变颈动脉，行颈动脉内膜剥脱术时，无转流管辅助会显著增加术中脑缺血风险，一旦颈动脉阻断时间过长或脑灌注不足，极易发生脑梗死、脑功能障碍，甚至危及生命。同时，高龄、合并高血压、冠心病、陈旧性脑出血等基础疾病，进一步增加了围术期循环波动、心肌缺血的风险，麻醉管理的核心是“保障脑灌注、稳定循环、严控阻断时间、预防脑缺血及脑过度灌注”。
4.2 麻醉方式与诱导选择 全身麻醉可精准调控血压、呼吸，便于实施脑保护措施，且能有效抑制手术应激，减少血压波动，相较于局部麻醉更适合此类无侧支代偿、无转流的高危患者。平稳慢诱导可避免呛咳、体动、血压骤升，减少脑耗氧，降低围术期风险；右美托咪定的应用可抑制交感兴奋，稳定循环，同时具有脑保护作用，进一步提升麻醉安全性。
4.3 术中核心管理要点 ①脑灌注调控：全程维持血压较基础水平升高10%-15%，TCD实时监测脑血流，严格控制颈动脉阻断时间，避免脑缺血；②循环稳定：采用短效血管活性药物精准滴定，避免血压骤升骤降，预防颈动脉窦反射诱发的心率、血压下降；③脑保护：适度低碳酸血症、脑保护药物应用、保温等措施，减少脑缺血再灌注损伤；④多学科配合：与术者密切沟通，及时调整麻醉方案，确保手术操作与麻醉管理协同，缩短阻断时间。
4.4 术后管理重点 术后严格管控血压，避免脑过度灌注综合征及脑缺血；完善术后镇痛，减少应激反应；持续监测脑功能及颈动脉通畅情况，及时发现并处理并发症。
4.5 结论 无前后交通支代偿且无转流下行颈动脉内膜剥脱术，麻醉风险极高，核心在于“精准脑灌注调控、稳定循环、严控阻断时间”。采用全身麻醉、平稳慢诱导、TCD实时脑监测、个体化血管活性药物应用及全程脑保护措施，可有效降低围术期脑缺血、脑过度灌注及心脏相关并发症风险，保障手术安全。多学科协作、精细化麻醉管理，是此类高危手术麻醉成功的关键，为此类无侧支代偿的颈动脉内膜剥脱术提供麻醉管理参考。