瑞马唑仑清醒镇静转为深度镇静在气道狭窄病人支气管镜检查中的应用1例
一、病例摘要
患者，女性，59岁，因“反复咳嗽、进行性呼吸困难2个月”入院，既往慢性阻塞性肺疾病病史8年，长期规律吸入支气管扩张剂治疗，无高血压、糖尿病病史，否认镇静镇痛药物过敏史。术前胸部CT及支气管镜检查提示：气管下段及主支气管狭窄（狭窄程度约60%），气道黏膜充血水肿，考虑慢性炎症伴瘢痕增生，拟行支气管镜下气道评估+活检+球囊扩张术。
术前评估：患者气道狭窄明显，自主呼吸时存在轻度吸气性呼吸困难，SpO₂ 92%（空气下），吸氧后可升至96%；气道高反应性，常规支气管镜检查易因刺激诱发气道痉挛、缺氧；患者精神紧张，无法配合局麻下操作，需镇静辅助。结合气道狭窄风险，拟采用瑞马唑仑清醒镇静起步，根据患者耐受度及操作需求，逐步转为深度镇静，全程保留自主呼吸，保障气道安全。
二、术前评估与准备
（一）核心风险评估
1. 气道风险：气道狭窄基础上，镇静过深易抑制自主呼吸，诱发气道梗阻、缺氧；支气管镜操作刺激气道，可能诱发气道痉挛、黏膜出血，进一步加重气道狭窄，导致顽固性低氧。
2. 镇静风险：瑞马唑仑虽呼吸抑制轻微，但气道狭窄患者对镇静药物耐受性降低，清醒镇静转为深度镇静过程中，易出现呼吸频率减慢、潮气量不足；患者高龄、有慢性肺部基础疾病，呼吸储备功能差，镇静期间需精准把控深度，避免呼吸抑制。
3. 操作风险：支气管镜活检、球囊扩张操作刺激强，镇静深度不足易导致患者躁动、呛咳，影响操作安全，甚至损伤气道黏膜；深度镇静下需密切监测呼吸、氧合，及时处理突发危机。
（二）术前准备
1. 设备准备：支气管镜（成人型）、高频喷射通气机、紧急气管插管套件、喉罩、负压吸引器、有创动脉压监测仪、血气分析仪、BIS监测仪、脉搏血氧仪；备好新生儿专用吸痰管（适配气道狭窄）、气道湿化装置，应对术中气道分泌物增多、梗阻等突发情况。
2. 药物准备：镇静药物（瑞马唑仑）、表面麻醉药（2%利多卡因、1%丁卡因）、抗胆碱药（戊乙奎醚）、支气管舒张剂（沙丁胺醇雾化液、异丙托溴铵）、血管活性药（去甲肾上腺素、肾上腺素）、止血药、糖皮质激素（地塞米松），所有药物提前稀释备用，标注清晰，严格核对剂量。
3. 患者准备：术前禁食禁饮6小时，避免镇静后误吸；术前30分钟肌内注射戊乙奎醚0.5mg，减少气道分泌物，同时给予地塞米松5mg静脉推注，减轻气道水肿；向患者充分沟通操作及镇静流程，缓解紧张情绪，训练患者配合指令（如深呼吸、吞咽）；入室后建立外周静脉通路，连接ECG、SpO₂、BIS、有创动脉压监测，面罩吸氧（5L/min），预充氧至SpO₂ 100%。
三、麻醉实施与术中管理
（一）清醒镇静诱导
采用瑞马唑仑分步镇静，缓慢滴定至清醒镇静状态：首先静脉推注瑞马唑仑负荷剂量0.08mg/kg，注射时间＞60秒，观察患者反应，待患者出现嗜睡、意识模糊但可被唤醒、能配合指令后，以0.1μg/（kg·min）的速率持续静脉泵注维持，目标BIS值55~65，全程监测呼吸频率、潮气量、SpO₂，维持自主呼吸平稳，SpO₂≥95%。
完善气道表面麻醉：在瑞马唑仑镇静基础上，用喉麻管向口咽、咽喉部喷雾2%利多卡因5ml，间隔5分钟重复1次；支气管镜引导下，向声门及气管、主支气管内追加1%丁卡因2ml，充分麻醉气道黏膜，减少操作刺激，避免患者因刺激出现躁动、呛咳。
（二）清醒镇静转为深度镇静
支气管镜置入后，患者出现轻微躁动、呛咳，SpO₂短暂下降至92%，考虑镇静深度不足，无法耐受操作刺激。缓慢增加瑞马唑仑泵注速率至0.2~0.3μg/（kg·min），逐步转为深度镇静，目标BIS值45~55；期间密切监测呼吸功能，发现呼吸频率降至10次/分、潮气量不足，立即给予面罩辅助通气，维持SpO₂≥95%，避免呼吸抑制加重。
深度镇静后，患者躁动、呛咳消失，生命体征平稳，血压、心率波动幅度＜基础值的15%，SpO₂维持在96%以上，可耐受支气管镜操作，无明显不适反应。
（三）术中操作与监测管理
1. 操作配合：支气管镜下依次完成气道评估、活检及球囊扩张操作，操作过程中密切监测气道压力、SpO₂及BIS值，根据操作刺激强度，微调瑞马唑仑泵注速率，维持深度镇静状态，避免患者苏醒或过度镇静。
2. 呼吸与氧合管理：全程保留自主呼吸，间断给予面罩辅助通气，维持潮气量6~8ml/kg、呼吸频率12~16次/分；每15分钟监测一次血气分析，维持PaO₂＞80mmHg、PaCO₂ 35~45mmHg，及时调整通气频率及吸氧浓度，避免缺氧、二氧化碳潴留。
3. 应急处理：术中活检后出现少量气道出血，立即停止操作，负压吸引清理积血，给予止血药静脉推注，同时加深镇静，避免患者因呛咳加重出血；期间SpO₂下降至90%，立即给予高频喷射通气辅助氧供，5分钟后出血停止，SpO₂恢复至97%以上，继续完成操作。
（四）术后处理
操作顺利完成，时长1.5h。术毕逐步降低瑞马唑仑泵注速率，直至停药，待患者意识清醒、自主呼吸恢复（RR 14~16次/分）、SpO₂维持在96%以上，血气分析正常后，拔除支气管镜，继续面罩吸氧30分钟。
转入观察室，持续监护心率、SpO₂、呼吸，给予雾化吸入（沙丁胺醇+地塞米松），减轻气道水肿及痉挛；禁食禁饮2小时，逐渐恢复饮食。术后随访24小时，患者无呼吸困难、咯血、声音嘶哑，生命体征平稳，无肺部感染、气道狭窄加重等并发症，顺利出院。
四、讨论
（一）病例核心难点
气道狭窄患者支气管镜检查的核心麻醉难点在于“镇静深度与气道安全的平衡”：患者气道狭窄、呼吸储备差，镇静过深易抑制自主呼吸，诱发气道梗阻、缺氧；镇静过浅则无法耐受操作刺激，易出现躁动、呛咳，加重气道损伤。瑞马唑仑清醒镇静转为深度镇静的方案，需精准把控剂量调整节奏，全程监测呼吸功能，避免突发呼吸抑制。
（二）瑞马唑仑的应用优势与关键策略
1. 应用优势：瑞马唑仑作为新型苯二氮䓬类镇静药，呼吸抑制轻微、镇静深度易调控、起效快、代谢快，适合气道狭窄患者的镇静管理——清醒镇静阶段可维持患者自主呼吸及配合能力，避免气道梗阻；根据操作需求转为深度镇静时，可通过调整泵注速率精准控制深度，停药后患者快速苏醒，减少镇静残留，降低术后呼吸抑制风险。
2. 关键策略：① 分步镇静，缓慢滴定：采用“负荷剂量+持续泵注”的方式，从清醒镇静逐步过渡至深度镇静，避免一次性大剂量给药导致的呼吸、循环抑制；② 全程监测：术中密切监测BIS、呼吸功能、血气分析，根据监测结果及时调整镇静剂量及通气支持，保障氧合与通气达标；③ 表面麻醉协同：充分的气道表面麻醉可减少操作刺激，降低镇静剂量需求，减少呼吸抑制风险；④ 应急准备：术前备好紧急通气、插管设备，术中及时处理出血、气道痉挛、缺氧等突发情况，确保操作安全。
（三）临床体会
对于气道狭窄需行支气管镜检查的患者，瑞马唑仑清醒镇静转为深度镇静是一种安全、有效的麻醉方式。该方案可根据患者耐受度及操作需求，灵活调整镇静深度，既保证患者能耐受操作，又能最大限度降低呼吸抑制、气道梗阻等风险。
临床应用中，需充分评估患者气道狭窄程度、呼吸储备功能，完善术前准备，术中精细化监测、精准调控镇静剂量，配合充分的表面麻醉和应急处置，才能有效规避围操作期风险，保障患者安全，提升操作舒适度与成功率。