妊娠中期合并急性A型主动脉夹层患者麻醉管理1例

一、病例摘要

• 患者：女，31 岁，孕 20 周，突发剧烈胸痛 6 小时。
• 诊断：急性 Stanford A 型主动脉夹层（升主动脉撕裂，累及主动脉瓣，中度反流）；既往高血压 2 年，未规律服药。
• 手术方案：急诊 CPB 下Bentall 手术（升主动脉置换 + 主动脉瓣置换 + 冠状动脉移植），保留妊娠。
• 预后：手术成功，胎儿存活；术后 1 周出院，后续产检正常，足月剖宫产一健康男婴。

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二、麻醉管理（全程胎儿保护为核心）

1. 术前评估与准备（MDT 模式）

• 核心风险：夹层破裂（死亡率 > 30%）、胎儿流产 / 窘迫、CPB 抗凝出血、子宫刺激宫缩。
• 关键监测：
  • 母体：有创动脉压、CVP、TEE、BIS、脑氧饱和度（rSO₂）、凝血、血气、体温；
  • 胎儿：持续胎心监护、子宫动脉血流超声。
   
• 药物准备：
  • 控压：拉贝洛尔、硝酸甘油（维持 SBP 100–120mmHg，HR ≤60 次 / 分）；
  • 保胎：硫酸镁、利托君（抑制宫缩）；
  • 麻醉：依托咪酯、瑞芬太尼、七氟烷、顺阿曲库铵（胎儿影响小）；
  • 急救：肾上腺素、去甲肾上腺素、鱼精蛋白、血制品。
   

2. 麻醉诱导（绝对平稳，避免血压波动）

• 预充氧：面罩吸氧（6L/min）5 分钟，避免缺氧。
• 诱导：依托咪酯 0.3mg/kg + 瑞芬太尼 1μg/kg + 顺阿曲库铵 0.6mg/kg，缓慢静脉推注，禁用丙泊酚（心肌抑制强）。
• 插管：可视喉镜下置入7.0 加强气管导管，确认位置后固定，机械通气（潮气量 8ml/kg，PEEP 5cmH₂O，PaCO₂ 30–35mmHg，降低主动脉壁张力）。
• 监测：诱导后立即行桡动脉 + 颈内静脉穿刺置管，持续监测有创血压、CVP。

3. 术中麻醉维持（分三阶段，胎儿保护贯穿）

• 第一阶段：CPB 前（平稳过渡）
   
  • 维持：七氟烷 0.5%–1.0% + 瑞芬太尼 0.2–0.5μg/（kg・min），BIS 40–60，禁用高浓度吸入药（抑制子宫）；
  • 控压：拉贝洛尔 + 硝酸甘油，维持 SBP 100–120mmHg，HR 50–60 次 / 分，避免高血压致夹层破裂、低血压致胎盘灌注不足；
  • 保胎：硫酸镁 2g/h 静脉泵注，抑制宫缩。
   
• 第二阶段：CPB 期（最关键，胎儿安全优先）
   
  • CPB 设置：中低温（28–30℃，避免深低温 < 25℃致胎儿缺氧）、高灌注压（MAP 60–65mmHg，保障胎盘血流）、高 Hb（100–120g/L）、低流量（2.0–2.4L/（min・m²））；
  • 麻醉：CPB 中停吸入药，全凭静脉（瑞芬太尼 + 顺阿曲库铵），BIS 维持 40–50，避免麻醉过深；
  • 胎儿监护：持续胎心监护，维持胎心率 110–160 次 / 分，若胎心 < 100 次 / 分，立即提升灌注压、纠正酸中毒；
  • 凝血：肝素化（3mg/kg），监测 ACT>480 秒；CPB 后鱼精蛋白 1:1 中和，补充血浆、血小板、冷沉淀，预防子宫出血。
   
• 第三阶段：CPB 后至术毕（循环稳定，防宫缩）
   
  • 复温：缓慢复温（0.5℃/h）至 36.5℃，避免温差大致血压波动；
  • 循环：多巴胺 + 米力农增强心肌收缩力，维持 SBP 100–120mmHg，HR 60–80 次 / 分；
  • 镇痛：瑞芬太尼持续泵注，避免疼痛诱发宫缩；
  • 宫缩预防：利托君 0.15mg/min静脉维持，直至术后 24 小时。
   

4. 术后复苏与转运

• 拔管：术后24 小时带管，待循环稳定、体温正常、无宫缩、血气正常后，缓慢拔管，避免呛咳致血压升高。
• 监护：转入ICU，持续监护母体生命体征、胎心、宫缩、凝血、肾功能，硫酸镁 + 利托君维持 72 小时，预防早产。
• 镇痛：静脉吗啡镇痛，避免疼痛刺激。

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三、核心挑战与麻醉策略

1. 血流动力学 “双控”（控夹层 + 保胎盘）

• 矛盾：高血压→夹层破裂；低血压→胎儿窘迫；
• 策略：严格控压（SBP 100–120mmHg）、控心率（≤60 次 / 分）、高灌注压（CPB 中 MAP≥60mmHg）、维持胎盘血流。

2. CPB 与胎儿保护（最核心难点）

• 风险：深低温、低灌注、炎症反应、肝素化致胎儿缺氧、流产、出血；
• 策略：中低温（28–30℃）、高灌注压、高 Hb、短 CPB 时间（<4 小时）、全程胎心监护、保胎药物持续使用。

3. 麻醉药物胎儿安全性（全程规避风险）

• 优选：依托咪酯（无心肌抑制）、瑞芬太尼（短效、代谢快）、低浓度七氟烷（抑制宫缩）、顺阿曲库铵（不通过胎盘）；
• 禁用：丙泊酚（心肌抑制）、高浓度吸入药、舒更葡糖（早产风险）。

4. 抗凝与出血矛盾（母体心脏 vs 子宫出血）

• 风险：CPB 需肝素化→术后子宫大出血；抗凝不足→血栓、夹层进展；
• 策略：精准肝素化 + 鱼精蛋白中和、全程凝血监测、及时补充血制品、术后子宫收缩剂谨慎使用。

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四、临床启示

• 孕中期是最佳手术时机：胎儿未足月但器官已发育，中低温 CPB 可耐受，母婴存活率最高。
• 麻醉核心是 “平衡”：平稳血流动力学 + 胎儿保护 + 抗凝止血平衡，缺一不可。
• MDT 协作是成功关键：心外 + 产科 + 麻醉 + 新生儿科 + 输血科团队全程联动，术前充分沟通、术中应急配合、术后严密监护，才能保障母婴安全。