肝肺联合移植术一例的麻醉处理
摘要
肝肺联合移植术是治疗终末期肝肺疾病（如肝硬化合并严重肺高压、肝肺综合征）的唯一根治性手段，手术难度极高、创伤巨大，围术期麻醉管理涉及多器官功能保护、体外循环（ECMO）支持、血流动力学精准调控、免疫抑制管理等多个核心环节，是麻醉科极危重症诊疗的重大挑战。本文报道1例终末期肝硬化合并重度肺高压、肝肺综合征患者行肝肺联合移植术的全程麻醉处理，总结术前评估、麻醉诱导、术中循环管理、体外循环支持、术后复苏及多器官保护要点，为临床同类极危重症手术的麻醉安全提供临床参考。
1.1 病例资料
患者，男性，56岁，体重55kg，身高168cm，ASA Ⅳ级。因“反复腹胀、呼吸困难、黄疸2年，加重1个月”入院，经全面评估确诊为：终末期肝硬化（失代偿期）、肝肺综合征、重度肺动脉高压（肺动脉平均压62mmHg）、肝功能Child-Pugh C级，合并低蛋白血症、腹水、贫血，常规内科治疗无效，无手术禁忌证，拟行同种异体肝肺联合移植术。
既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，逐步进展为肝硬化；无高血压、冠心病、糖尿病病史；无既往手术、麻醉过敏史；长期卧床，活动耐量极差，轻微活动即出现严重呼吸困难、发绀，需持续低流量吸氧维持SpO₂在90%左右。
术前评估：神志清楚，精神萎靡，皮肤巩膜重度黄染；张口度3.5cm，甲颏距6cm，Mallampati Ⅱ级，气道条件可，无困难气道；血压125/80mmHg，心率92次/min，呼吸24次/min，SpO₂ 91%（鼻导管吸氧3L/min）；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音；腹部膨隆，大量腹水，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性；双下肢中度水肿；心功能NYHA Ⅲ级，肺动脉高压重度，肺循环阻力显著增高。
1.2 术前辅助检查
实验室检查：血常规：Hb 88g/L（中度贫血），WBC 6.5×10⁹/L，PLT 85×10⁹/L（轻度减少）；肝肾功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶显著升高，总胆红素185μmol/L，白蛋白25g/L（重度降低），血肌酐125μmol/L，尿素氮9.0mmol/L；电解质：K⁺ 3.3mmol/L（轻度低钾），Na⁺ 130mmol/L（轻度低钠）；凝血功能：PT 18.5s，APTT 45s，凝血功能明显异常；心肌酶、BNP显著升高（BNP 650pg/mL）；动脉血气（吸氧3L/min）：pH 7.32，PaO₂ 68mmHg，PaCO₂ 32mmHg，BE -7.8mmol/L（代谢性酸中毒）。
影像学检查：胸部CT示双肺弥漫性间质改变，肺淤血、肺水肿，肺动脉扩张；腹部CT示肝硬化、腹水、脾大；心脏超声示右心室肥厚、右心扩大，肺动脉平均压62mmHg，肺循环阻力增高，左心室功能正常（LVEF 60%）；肝肺超声示肝脏体积缩小、形态不规则，门静脉高压。
1.3 术前评估与麻醉预案
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核心风险：终末期肝肺功能衰竭，重度肺高压，围术期易发生急性右心衰竭、肺栓塞、严重低氧血症、循环崩溃；凝血功能异常，术中大出血风险极高；肝功能衰竭导致麻醉药物代谢延迟，易发生药物蓄积、呼吸循环抑制；术后易出现感染、排斥反应、多器官功能障碍综合征（MODS）。
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麻醉方式选择：采用全身麻醉+气管插管+体外循环（ECMO）支持，全程辅助循环与呼吸，降低围术期循环波动、低氧血症风险，为手术操作及器官移植提供稳定的生理基础。
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术前准备：术前纠正贫血（输注红细胞）、低蛋白血症（输注白蛋白）、低钾低钠血症；给予利尿、扩血管治疗，改善肺循环阻力，缓解肺动脉高压；纠正凝血功能异常（输注新鲜冰冻血浆、血小板）；术前禁食禁饮8h，禁清液2h，胃肠减压，预防反流误吸；备好体外循环设备、ECMO机组、大量血制品（红细胞、血浆、血小板）、血管活性药物、免疫抑制剂及急救设备；术前充分镇静，减少患者焦虑，避免情绪激动诱发右心衰竭。
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多学科协作：麻醉科、心外科、胸外科、肝外科、体外循环科、重症医学科、免疫科、输血科联合会诊，制定手术流程、麻醉方案、体外循环支持策略及术后监护方案，明确各环节风险及应对措施。
1.4 麻醉实施与术中管理
入室后常规建立外周静脉通路+颈内静脉通路+股静脉通路，留置有创动脉压、中心静脉压（CVP）、肺动脉导管监测，连接ECG、SpO₂、ETCO₂、体温、血气、凝血功能、血糖监测设备，体外循环机组全程待命。
麻醉诱导：采用缓慢、平稳诱导，避免循环剧烈波动，给予咪达唑仑0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、顺阿曲库铵0.6mg/kg，缓慢静脉推注，充分去氮给氧（FiO₂ 100%）后，气管插管顺利（ID 7.5mm），连接呼吸机行机械通气，参数设置：潮气量6~8mL/kg，呼吸频率14~16次/min，吸呼比1:2，FiO₂ 80%，PEEP 5~8cmH₂O，维持PaO₂≥80mmHg，PaCO₂ 35~40mmHg，避免过度通气加重肺高压。
麻醉维持：采用静吸复合麻醉，低浓度七氟烷（0.5~1.0MAC）吸入，丙泊酚4~6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2~0.3μg/（kg·min）持续静脉泵注，间断追加顺阿曲库铵维持肌松，维持BIS 40~55，麻醉深度稳定，避免麻醉过深导致心肌抑制。
体外循环（ECMO）支持：手术开始后，立即启动ECMO支持（静脉-静脉ECMO），建立股静脉引流、颈内静脉回流通路，设定合适的血流量（2.5~3.0L/（min·m²）），辅助呼吸循环，降低肺循环阻力，改善低氧血症，减轻右心负荷；肝移植吻合血管期间，调整ECMO参数，维持血压、CVP稳定，避免血流动力学剧烈波动。
术中重点管理：① 循环管理：维持血压110~130/70~80mmHg，CVP 8~12mmHg，肺动脉平均压控制在40mmHg以下，若出现肺高压急性升高，予硝酸甘油、前列地尔静脉泵注，降低肺循环阻力；若出现低血压，予去甲肾上腺素、多巴胺静脉泵注，维持组织灌注；② 呼吸管理：根据血气结果动态调整呼吸机参数，ECMO支持期间维持适度肺休息，避免肺损伤，同时监测气道压，预防肺部感染；③ 凝血与血制品管理：术中持续监测凝血功能，根据PT、APTT及出血量，及时输注红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板，维持凝血功能稳定，避免大出血；④ 液体管理：严格限制性补液，避免容量负荷过重加重肺淤血、右心衰竭，同时保证重要器官灌注；⑤ 体温与内环境管理：维持体温36.5~37.5℃，避免低体温导致凝血功能异常、血管痉挛；动态监测血气、电解质、血糖，及时纠正代谢性酸中毒、电解质紊乱，维持血糖7.0~11.1mmol/L；⑥ 免疫抑制管理：移植吻合完成后，及时给予免疫抑制剂（他克莫司、霉酚酸酯），预防排斥反应。
手术时长10h，其中肝移植5.5h，肺移植4.5h，ECMO支持全程；术中总出血量约1800mL，输注红细胞10U、新鲜冰冻血浆1200mL、血小板4U；术中生命体征基本平稳，无急性右心衰竭、严重低氧血症、大出血等致命并发症；内环境维持稳定，血气、电解质、血糖基本在正常范围。
1.5 术后管理
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苏醒与ECMO撤离：手术结束后，患者转入重症医学科（ICU），继续ECMO支持，逐步调整麻醉药物剂量，待患者意识清醒、自主呼吸恢复、肺功能改善、肺动脉压降至正常范围（≤30mmHg）、循环稳定后，逐步降低ECMO血流量，顺利撤离ECMO，改为机械通气辅助呼吸。
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器官功能监护：术后持续监测有创动脉压、CVP、肺动脉压、SpO₂、心率、呼吸、尿量，每日复查肝肾功能、血常规、凝血功能、血气、电解质、免疫抑制剂浓度；密切观察移植肝、肺功能，监测胆红素、转氨酶、氧合指数变化，警惕移植器官排斥反应、肝肾功能恶化。
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并发症防控：术后给予广谱抗生素预防感染，加强气道护理，定期吸痰，预防肺部感染；给予利尿、扩血管治疗，维持肺循环阻力稳定，预防肺高压复发；严格控制补液量，维持出入量平衡，避免肺淤血、腹水加重；加强凝血功能监测，预防血栓形成及出血；规律使用免疫抑制剂，监测药物浓度，避免药物中毒。
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营养与镇痛管理：术后给予肠内+肠外营养支持，逐步恢复胃肠功能；采用多模式镇痛（静脉自控镇痛+非甾体类镇痛药），减少阿片类药物用量，避免呼吸抑制、胃肠功能紊乱等不良反应。
患者术后恢复顺利，无移植器官排斥反应、严重感染、肺高压复发、大出血等并发症，术后10d顺利脱离机械通气，术后20d转入普通病房，术后35d肝肺功能基本恢复正常，顺利出院。术后随访3个月，患者一般情况可，肝肺功能稳定，无相关并发症。
1.6 讨论
肝肺联合移植术的麻醉管理核心是“多器官功能保护、循环呼吸稳定、精准调控、多学科协同”，此类患者终末期肝肺功能衰竭，合并重度肺高压、凝血功能异常等多重高危因素，围术期风险极高，任何环节的失误都可能导致患者死亡。
术前充分评估与准备是基础，需全面评估肝肺功能、肺高压程度、凝血功能及全身状况，优化患者基础状态，纠正内环境紊乱，备好体外循环、血制品及急救设备；麻醉诱导需平稳，避免循环剧烈波动，防止急性右心衰竭、低氧血症发生；术中ECMO支持是关键，可有效辅助呼吸循环，降低肺循环阻力，为手术操作提供稳定的生理条件，同时需精细化调控循环、呼吸、凝血及内环境，避免并发症发生。
术后管理重点在于器官功能保护、排斥反应防控、感染预防及营养支持，延长ICU监护时间，动态监测各项指标，及时调整治疗方案；多学科协作贯穿全程，麻醉科、外科、重症医学科等学科协同配合，是保障手术成功、患者顺利恢复的核心。
1.7 结论
肝肺联合移植术麻醉风险极高，围术期需完善术前评估与准备，采用全身麻醉+ECMO支持的麻醉方案，术中精细化调控循环、呼吸、凝血及内环境，术后强化器官功能监护、排斥反应防控及感染预防，结合多学科协作，可有效降低围术期严重并发症，保障患者围术期安全，促进移植器官功能恢复。