高龄共病患者行经内镜逆行胆胰管成像（ERCP）的麻醉管理1例报告
摘要
高龄共病患者因生理机能减退、多系统合并症叠加，行经内镜逆行胆胰管成像（ERCP）及相关介入治疗时，麻醉风险显著升高，核心难点在于呼吸循环耐受差、内镜刺激诱发不良事件、术后并发症多。本文报道1例高龄（82岁）合并高血压、冠心病、2型糖尿病、慢性肾功能不全患者行ERCP的围术期麻醉管理，总结高龄共病患者ERCP麻醉的术前评估、麻醉选择、术中监测及术后并发症防控要点，为临床同类高危病例的麻醉安全提供参考。
1.1 病例资料
患者，女性，82岁，体重48kg，身高148cm，ASA Ⅳ级。因“皮肤巩膜黄染、右上腹隐痛1周”入院，经腹部超声、腹部CT检查，确诊为“胆总管结石、梗阻性黄疸”，拟择期行经内镜逆行胆胰管成像（ERCP）+ 胆总管取石术+支架置入术。
既往史：高血压病史20余年，长期口服降压药，血压控制在140~150/85~95mmHg；冠心病病史15年，曾行冠脉支架植入术，长期口服抗血小板、调脂药物；2型糖尿病病史12年，口服降糖药联合胰岛素皮下注射，血糖控制尚可（空腹7.0~8.5mmol/L，餐后2h 10.0~12.0mmol/L）；慢性肾功能不全（CKD 3期），血肌酐轻度升高（135μmol/L）；无手术、麻醉过敏史，无癫痫、脑血管疾病病史。
术前评估：神志清楚，精神欠佳，皮肤巩膜中度黄染；张口度3.0cm，甲颏距5.5cm，Mallampati Ⅲ级，气道条件中等，无明显困难气道；血压145/90mmHg，心率78次/min，呼吸20次/min，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心功能NYHA Ⅱ级，活动耐量差（平地行走50米即感胸闷、气短）；腹部平软，右上腹轻压痛，无肌紧张。
1.2 术前辅助检查
实验室检查：血常规：Hb 105g/L（轻度贫血），WBC 9.2×10⁹/L，PLT 185×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，白蛋白31g/L（轻度降低）；电解质：K⁺ 3.4mmol/L（轻度低钾），Na⁺、Cl⁻正常；凝血功能基本正常；血糖：空腹7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；心肌酶、BNP轻度升高（BNP 180pg/mL）。
影像学检查：腹部CT示胆总管下段结石（直径约1.2cm），胆总管扩张，梗阻性黄疸；心脏超声示冠脉支架术后，左心室轻度肥厚，LVEF 58%，轻度二尖瓣反流；胸部CT未见明显肺炎、胸腔积液；头颅CT未见新鲜梗死灶。
1.3 术前评估与麻醉预案
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核心风险：高龄生理机能减退，心肺肾储备差；ERCP术中内镜刺激易诱发恶心、呕吐、呛咳，进而导致血压骤升、心率加快，诱发心肌缺血；术中俯卧/侧卧位可能影响呼吸循环，增加低氧、低血压风险；术后易发生肺部感染、肾功能恶化、低血糖/高血糖等并发症。
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麻醉方式选择：结合患者高龄、共病多、气道条件及手术特点，首选静脉复合镇静镇痛+保留自主呼吸，避免全身麻醉气管插管对心肺功能的额外刺激，同时保证患者舒适、内镜操作顺利。
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术前准备：术前纠正低钾血症（静脉补钾）、轻度贫血（口服铁剂）；调整降压药剂量，控制血压平稳；优化血糖管理，术前空腹血糖控制在7.0~8.0mmol/L；术前禁食禁饮8h，禁清液2h，预防反流误吸；备好急救药物（升压药、抗心律失常药、降糖药、止吐药）及气道急救设备。
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多学科会诊：麻醉科、消化内科、心内科、肾内科联合会诊，评估手术耐受度，制定麻醉及急救预案，明确术中术后器官功能保护要点。
1.4 麻醉经过
入室后常规建立外周静脉通路，连接监护仪，监测ECG、SpO₂、无创血压、心率、呼吸频率、血糖，留置有创动脉压实时监测（评估血压波动）。患者取左侧卧位，常规吸氧（FiO₂ 50%），充分去氮给氧后，开始静脉镇静镇痛：缓慢静脉推注右美托咪定0.2μg/kg（负荷量，10min推完），随后以0.2~0.3μg/（kg·min）持续泵注；小剂量芬太尼（10μg）静脉推注，丙泊酚20~30mg/h持续泵注，维持患者镇静深度（Ramsay评分3~4分），保留自主呼吸，避免过度镇静导致呼吸抑制。
术中管理重点：① 呼吸管理：持续监测SpO₂、呼吸频率，保持气道通畅，必要时给予面罩辅助吸氧，避免低氧血症（SpO₂≥95%）；② 循环管理：维持血压较基础值波动不超过20%，若血压降至120/80mmHg以下，予去氧肾上腺素50μg间断静脉推注，避免低血压导致心肌、肾灌注不足；若血压升至160/100mmHg以上，适当加深镇静，必要时予小剂量硝酸甘油静脉泵注；③ 血糖管理：术中每30min监测一次指尖血糖，维持血糖7.0~11.1mmol/L，避免低血糖（<3.9mmol/L）或高血糖（>13.9mmol/L）；④ 内镜刺激管理：术中内镜插入、造影、取石时，若患者出现恶心、躁动，追加小剂量丙泊酚（10~20mg）或芬太尼（5~10μg），避免剧烈反应诱发心肌缺血。
手术时长65min，术中生命体征整体平稳，无明显血压剧烈波动、心肌缺血、低氧血症；血糖维持在7.5~10.8mmol/L；术中补液500mL（复方氯化钠），无恶心、呕吐、呛咳等不良反应，手术操作顺利。
1.5 术后管理
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苏醒管理：手术结束后停用所有麻醉药物，转入PACU持续监护，密切观察意识、自主呼吸、SpO₂及血压，待患者完全清醒、自主呼吸平稳、脱氧试验耐受良好（SpO₂≥95%）后，拔除静脉通路，转入普通病房。
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器官功能监护：术后持续监测血压、心率、血糖、尿量，每日复查肝肾功能、电解质、血常规；密切观察有无胸闷、气短、胸痛等心肌缺血表现，有无发热、咳嗽等肺部感染迹象，有无少尿、水肿等肾功能恶化表现。
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并发症防控：术后给予止吐、抑酸、预防感染治疗；严格控制补液量（每日1000~1200mL），避免容量负荷过重加重心脏、肾脏负担；继续控制血压、血糖，逐步恢复术前基础用药；鼓励患者早期床上活动，预防肺部感染及下肢静脉血栓。
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镇痛管理：采用非甾体类镇痛药（布洛芬）口服镇痛，避免使用大剂量阿片类药物，减少呼吸抑制、便秘等不良反应。
患者术后恢复顺利，无心肌缺血、肺部感染、肾功能恶化、低血糖/高血糖等并发症，术后5d黄疸消退，顺利出院。术后随访1个月，患者一般情况可，无相关不适。
1.6 讨论
高龄共病患者行ERCP的麻醉管理核心是“个体化、微创化、精细化”，需兼顾麻醉安全与手术需求。此类患者生理机能减退，心肺肾储备差，对麻醉药物敏感性增高，易发生呼吸循环抑制，因此麻醉方式首选静脉镇静镇痛+保留自主呼吸，可减少气管插管对心肺功能的刺激，同时保证患者舒适。
术前精准评估是基础，需全面评估多系统合并症，优化患者基础状态，纠正内环境紊乱，制定个性化麻醉预案；术中需加强监测（有创动脉压、血糖、呼吸功能），精准调控镇静深度，避免内镜刺激诱发的不良事件，维持呼吸循环及内环境稳定；术后需延长监护时间，重点关注器官功能保护，积极防控肺部感染、肾功能恶化、血糖波动等并发症。
此外，多学科协作至关重要，麻醉科、消化内科、心内科、肾内科等学科协同评估、制定方案，可显著降低围术期风险，改善患者预后。
1.7 结论
高龄共病患者行ERCP麻醉风险高，围术期需完善术前评估与准备，选择合适的麻醉方式，术中精细化监测与调控，术后强化器官功能监护与并发症防控，结合多学科协作，可有效保障患者围术期安全，促进患者顺利恢复。