NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non‑Small‑Cell Lung Cancer

Version 5.2026，March 13, 2026丁香园

依据 AJCC 第 8 版 TNM 分期；⚠️仅供学习，不构成临床诊疗建议；部分药物国内尚未获批。

一、初始评估与生物标志物检测

1. 组织病理确诊优先；组织标本做分子检测；无法获取组织可行液体活检，液体活检阴性不能排除驱动基因突变。
2. 必检 Panel：EGFR（19del/L858R、罕见突变、20ins）、ALK、ROS1、RET、MET‑14 外显子跳跃、HER2(ERBB2)、BRAF V600E、KRAS G12C、NTRK、NRG1；同步检测PD‑L1(TPS)JNCCN。

原则：检出可靶向驱动突变，优先靶向，不受 PD‑L1 表达高低影响。

3. 影像：增强胸 CT、上腹部 CT；脑增强 MRI 为必做；PET‑CT 用于分期；PET‑CT 不能替代脑 MRI。

二、早期可切除 NSCLC（I‑II 期、部分可切除 IIIA）

1. 手术标准术式：I‑II 期优先肺叶切除 + 系统纵隔淋巴结清扫；不耐受肺叶可行亚肺叶切除（肺段 / 楔形），切缘充分。
2. 围手术期系统治疗

• IB（肿瘤≥4 cm）‑IIIA 可切除：
  • 新辅助：纳武利尤单抗 + 铂类化疗（1 类优选）；帕博利珠单抗 + 铂化疗（2A）；新辅助免疫化疗完成后必须实施手术；术后继续免疫辅助，总免疫疗程约 1 年。
  • 辅助靶向：EGFR 突变，IB‑IIIB 术后奥希替尼辅助（1 类），可在辅助化疗后序贯使用。

⚠️驱动基因突变阳性，不推荐辅助免疫治疗。

3. 随访：术后 2 年每 6 个月胸部 CT；2‑5 年每年低剂量 CT；不常规 PET‑CT 随访。

三、不可切除局部晚期 III 期 NSCLC

1. 驱动基因阴性：根治同步放化疗后，度伐利尤单抗巩固治疗 12 个月（1 类）。
2. EGFR 经典突变（19del/L858R）不可切除 III 期：完成同步放化疗后，奥希替尼无限期维持，替代度伐利尤单抗（重要更新）NCCN。
3. 拒绝根治放化疗、严格筛选患者，可考虑根治性 SBRT。

四、晚期 / 转移性 NSCLC：驱动基因阳性（V5 核心更新）

EGFR Exon 19del / L858R（1 类 Preferred）JNCCN

1. 奥希替尼单药
2. 奥希替尼 + 铂 / 培美曲塞（非鳞）
3. Amivantamab（埃万妥单抗） + Lazertinib（兰泽替尼）无化疗联合（MARIPOSA 研究，显著延长 OS，3‑5 级 AE 更高，静脉给药）JNCCN

奥希替尼进展：

• 检出 MET 扩增：Amivantamab 联合化疗（1 类后线）；
• 孤立脑进展优先局部 SRS/SBRT；进展后优先再次活检明确耐药机制。

EGFR Exon 20 insertion

• 一线：Amivantamab + 铂类化疗（1 类）
• 后线：Amivantamab 单药（2A）

EGFR 罕见突变 G719X/L861Q/S768I

阿法替尼；奥希替尼（2A）

ALK 融合

Preferred 一线：阿来替尼、布格替尼、恩沙替尼、洛拉替尼；其他：克唑替尼、色瑞替尼。

ROS1 融合

恩曲替尼、塞瑞替尼；克唑替尼。

RET 融合

Preferred：塞尔帕替尼、普拉替尼（均 1 类）。

MET‑14 外显子跳跃突变

卡马替尼、赛沃替尼。

HER2（ERBB2）酪氨酸激酶域突变【V5 重大更新】

Zongertinib（宗艾替尼，Hernexeos）升级一线优选（2A 类）；后线德曲妥珠单抗 (T‑DXd)。

KRAS G12C

• 一线：化疗 ± 免疫；Sotorasib/Adagrasib 仅用于后线，不推荐一线靶向。

BRAF V600E、NTRK、NRG1

对应靶向药物；无靶向可用时，参照驱动阴性化疗‑免疫方案。

通用原则：驱动阳性不优先免疫单药；靶向耐药后可选择化疗 ± 免疫或入组临床研究。

五、晚期驱动基因阴性 NSCLC

非鳞癌

1. PD‑L1 TPS≥50%：帕博利珠单抗单药（优选）；帕博利珠单抗 + 铂‑培美曲塞。
2. PD‑L1 TPS 1‑49%：铂‑培美曲塞 + 帕博利珠单抗；免疫单药备选。
3. PD‑L1 TPS＜1%：铂‑培美曲塞 + 帕博利珠单抗；维持帕博利珠单抗 + 培美曲塞。

鳞癌

铂 + 紫杉醇（白蛋白紫杉醇）+ 帕博利珠单抗；免疫维持。

PS=2 分谨慎选择联合；PS≥3 最佳支持治疗为主。

六、特殊场景

1. 脑转移：驱动阳性优先高脑穿透靶向药；有症状 / 大病灶联合 SRS；全脑放疗尽量少用。
2. 恶性胸腔积液：以全身系统治疗为主；可做胸膜固定术对症。
3. 全程同步评估姑息支持治疗，不限于终末期。

✨V5.2026 关键更新总结丁香园

1. EGFR 经典突变一线新增Amivantamab+Lazertinib（1 类），无化疗联合，OS 获益，但不良反应升高。
2. Zongertinib 纳入 HER2‑TKD 突变 NSCLC 一线推荐。
3. 不可切除 III‑期 EGFR 阳性，同步放化疗后奥希替尼维持，替换度伐利尤单抗。
4. EGFR‑TKI 进展伴 MET 扩增，Amivantamab 联合化疗升级为 1 类后线。
5. 再次强调：驱动阳性不使用围手术期免疫；靶向耐药后再次活检查找耐药机制。