带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识

一、核心定义与风险分层

1. 定义与临床特点

• ZAP 定义：由水痘 - 带状疱疹病毒（VZV）再激活引起的周围神经和中枢神经损伤所致的病理性疼痛，疼痛性质多样，包括烧灼痛、刺痛、电击痛、瘙痒痛或持续性钝痛，可伴随感觉异常（如麻木、感觉过敏 / 减退）。
• 不同阶段特点：
  • AHZP：与皮疹同步出现，疼痛随皮疹消退可能缓解，但部分患者疼痛持续加重，是进展为 PHN 的重要预警信号；
  • SHZP：皮疹已消退但疼痛持续，此阶段是干预 “窗口期”，及时治疗可显著降低 PHN 发生率；
  • PHN：疼痛持续超过 3 个月，常伴随睡眠障碍、焦虑、抑郁，治疗难度显著增加，50 岁以上患者 PHN 发生率可达 20%-30%。

2. 风险分层（预测 PHN 发生风险）

二、全程管理策略：分阶段干预

1. 急性期（出疹后 1 个月内）：“抗病毒 + 镇痛” 双核心，预防 PHN

• 抗病毒治疗（关键干预）：
  • 适用人群：所有 HZ 患者（尤其是≥50 岁、疼痛明显或皮疹广泛者），建议出疹后 72 小时内启动，最迟不超过 1 周；
  • 推荐药物：
    • 阿昔洛韦：800mg / 次，5 次 / 日，疗程 7-10 天；
    • 伐昔洛韦：1000mg / 次，3 次 / 日，疗程 7 天；
    • 泛昔洛韦：500mg / 次，3 次 / 日，疗程 7 天；
  • 注意事项：肾功能不全者需根据肌酐清除率调整剂量，避免药物蓄积。
• 镇痛治疗（多模式联合）：
  • 轻度疼痛（NRS 1-3 分）：
    • 首选对乙酰氨基酚（最大剂量 4g / 日）或非甾体抗炎药（NSAIDs）（如布洛芬、塞来昔布），避免长期使用（＜2 周）；
    • 联合局部用药：5% 利多卡因贴膏（贴于疼痛部位，1 贴 / 12 小时）或辣椒素乳膏（0.025%-0.075%，每日 3-4 次），减少全身用药副作用。
  • 中度疼痛（NRS 4-6 分）：
    • 一线选择钙离子通道调节剂（如加巴喷丁：起始 300mg / 晚，逐渐加至 300mg tid；普瑞巴林：起始 75mg bid，逐渐加至 150mg bid），改善神经病理性疼痛；
    • 联合局部利多卡因贴膏或短期使用弱阿片类药物（如曲马多：50mg bid，最大剂量 400mg / 日）。
  • 重度疼痛（NRS 7-10 分）：
    • 钙离子通道调节剂联合强阿片类药物（如羟考酮：5mg bid，根据疼痛调整剂量），或联合三环类抗抑郁药（TCAs）（如阿米替林：10mg / 晚，逐渐加至 25-50mg / 晚，注意监测心率和口干等副作用）；
    • 必要时短期使用糖皮质激素（如泼尼松：30mg / 日，连用 7 天逐渐减量），减轻神经炎症（需排除感染禁忌证）。

2. 亚急性期（出疹后 1-3 个月）：“强化镇痛 + 预防进展”，阻断向 PHN 转化

• 镇痛方案调整：
  • 若急性期已使用钙离子通道调节剂 / TCAs，需根据疼痛调整至 “最低有效剂量”（如普瑞巴林 150-300mg bid），避免剂量不足导致疼痛持续；
  • 若疼痛仍控制不佳（NRS≥4 分），可加用5 - 羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）（如度洛西汀：起始 20mg / 日，逐渐加至 60mg / 日），同时改善疼痛相关抑郁情绪。
• 神经修复治疗：
  • 神经营养药物：甲钴胺（0.5mg tid 口服或 0.5mg / 次肌注，每周 3 次），促进神经髓鞘修复；
  • 物理治疗：紫外线照射（促进皮疹愈合）、经皮神经电刺激（TENS，频率 50-100Hz，每次 30 分钟，每日 2 次），改善局部神经血供、缓解疼痛。
• 密切监测与随访：每 2 周评估 1 次疼痛强度（NRS）和神经功能（感觉异常范围），若疼痛持续超过 3 个月，需按 PHN 方案管理。

3. 带状疱疹后神经痛（PHN，出疹后＞3 个月）：“综合干预 + 改善生活质量”

• 一线镇痛药物（证据等级 Ⅰ 级）：
  • 钙离子通道调节剂：普瑞巴林（150-600mg / 日，分 2 次）或加巴喷丁（900-3600mg / 日，分 3 次），是 PHN 首选药物，需从小剂量起始，避免头晕、嗜睡等副作用；
  • SNRIs：度洛西汀（60-120mg / 日）或文拉法辛（150-225mg / 日），尤其适用于合并抑郁的 PHN 患者；
  • 局部用药：5% 利多卡因贴膏（每日最大剂量 3 贴）、8% 辣椒素贴膏（单次贴敷 30-60 分钟，每 3 个月 1 次），适合局限于 1-2 个皮区的疼痛。
• 二线 / 三线治疗（一线无效或不耐受时）：
  • 阿片类药物：仅用于其他药物无效的重度 PHN，如羟考酮（5-20mg bid）或吗啡（10-30mg q12h），疗程不超过 3 个月，避免长期使用导致依赖；
  • 介入治疗：
    • 神经阻滞：如胸腰段硬膜外阻滞（使用局麻药 + 糖皮质激素，每 2 周 1 次，共 2-3 次），短期缓解疼痛效果明确；
    • 脉冲射频治疗：针对病变神经（如肋间神经、三叉神经），通过低频脉冲刺激修复神经功能，有效率可达 60%-80%；
    • 脊髓电刺激（SCS）：适用于难治性 PHN（疼痛持续＞6 个月，药物无效），通过植入电极释放电流调节脊髓神经，长期镇痛效果稳定。
• 心理与康复干预：
  • 心理干预：合并焦虑 / 抑郁者需联合认知行为疗法（CBT，每周 1 次，共 8-12 周），或短期使用抗焦虑药（如丁螺环酮：10mg tid）；
  • 康复治疗：规律进行低强度运动（如散步、太极拳，每日 20-30 分钟），避免因疼痛导致的活动受限；采用渐进性肌肉松弛训练（每日 15 分钟），改善睡眠质量。

三、特殊人群管理（老年人、合并基础疾病者）

1. 老年患者（≥65 岁）

• 抗病毒治疗需尽早启动（出疹后 48 小时内），优先选择伐昔洛韦 / 泛昔洛韦（生物利用度高，服用方便）；
• 镇痛药物起始剂量减少 30%-50%（如普瑞巴林起始 75mg qd），避免头晕、低血压等副作用；
• 避免使用 TCAs（抗胆碱能副作用明显，可能加重认知障碍），优先选择 SNRIs 或局部用药。

2. 合并糖尿病患者

• 严格控制血糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），高血糖会加重神经损伤，降低镇痛效果；
• 避免长期使用 NSAIDs（可能升高血糖、加重肾损伤），优先选择对乙酰氨基酚或局部用药；
• 神经修复治疗需延长疗程（如甲钴胺使用 2-3 个月），促进受损神经修复。

3. 合并肾功能不全患者

• 抗病毒药物需根据肌酐清除率调整剂量（如阿昔洛韦：肌酐清除率＜10ml/min 时，200mg / 次，每 24 小时 1 次）；
• 钙离子通道调节剂（加巴喷丁 / 普瑞巴林）主要经肾脏排泄，需按肾功能分期减量（如肾功能不全 3 期：普瑞巴林 75mg qd）；
• 避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、某些阿片类药物）。

四、预防策略：降低 HZ 与 ZAP 发生率

1. 带状疱疹疫苗接种：
   • 推荐人群：≥50 岁人群（尤其是合并慢性疾病、免疫功能低下者），无论既往是否患过 HZ；
   • 疫苗类型：
     • 重组带状疱疹疫苗（RZV）：保护效力＞90%，需接种 2 剂（间隔 2-6 个月），可持续保护至少 5 年；
     • 减毒活疫苗（ZVL）：保护效力约 70%，适合免疫功能正常者，接种 1 剂；
   • 注意事项：免疫功能低下者（如接受化疗、使用免疫抑制剂）需选择 RZV，避免使用 ZVL。
2. 基础疾病管理：积极控制糖尿病、自身免疫病等，避免长期使用糖皮质激素（＞7.5mg / 日泼尼松等效剂量），减少 VZV 再激活风险。
3. 早期识别与干预：出现不明原因的局部疼痛（尤其是胸背部、头面部）时，需警惕 HZ 早期（出疹前），及时就医排查，避免延误抗病毒治疗。

五、共识核心结论

1. 急性期以 “抗病毒 + 多模式镇痛” 为核心，尽早干预可显著降低 PHN 发生率；
2. 亚急性期需强化镇痛并联合神经修复治疗，抓住 “窗口期” 阻断疼痛进展；
3. PHN 治疗需综合药物、介入、心理和康复手段，优先选择一线药物（钙离子通道调节剂、SNRIs、局部用药），难治性病例可考虑脊髓电刺激；
4. 特殊人群（老年人、合并基础疾病者）需调整治疗方案，避免副作用；
5. 预防是关键，≥50 岁人群推荐接种带状疱疹疫苗，从源头降低 ZAP 发生风险。