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2021 ASPMN立场声明：基于疼痛强度的阿片类药物剂量的处方和管理

作者：中华医学网发布时间：2025-09-09 07:40浏览：次

2021 年，美国疼痛管理护士协会（ASPMN，American Society for Pain Management Nursing）发布的《基于疼痛强度的阿片类药物剂量的处方和管理（更新版）》立场声明，是对 2016 年版的重要更新。该声明基于循证医学证据与临床实践经验，聚焦 “阿片类药物剂量与疼痛强度的匹配性”，强调 “安全、个体化、多学科协作” 的管理原则，旨在指导医护人员（尤其疼痛管理护士）规范阿片类药物的处方、调整及监测，平衡 “有效镇痛” 与 “降低药物相关风险（如呼吸抑制、成瘾、过量）”，核心内容如下：

一、核心前提：阿片类药物使用的 “适用场景与评估基础”

1. 适用人群与疼痛类型

声明明确，阿片类药物仅用于中重度急性疼痛（如术后疼痛、创伤性疼痛）或慢性癌痛 / 非癌痛经其他药物（如非甾体抗炎药、辅助镇痛药）治疗无效且疼痛严重影响生活质量的患者，禁止用于轻度疼痛或作为 “一线首选” 药物。

2. 疼痛强度评估：剂量调整的 “核心依据”

评估工具选择：
- 能自我报告的患者：优先使用数字评分量表（NRS，0-10 分）或视觉模拟评分（VAS），明确疼痛强度分级（轻度：1-3 分；中度：4-6 分；重度：7-10 分）；
- 无法自我报告的患者（如认知障碍、重症监护患者）：采用行为疼痛评估工具（如重症疼痛观察工具 CPOT、行为疼痛评分 BPS），结合生命体征（如心率、血压升高）综合判断，避免单独依赖生命体征调整剂量。
评估频率：
- 阿片类药物起始或调整剂量后15-30 分钟内评估镇痛效果（静脉给药）或1-2 小时内评估（口服给药）；
- 疼痛稳定后，急性疼痛每 4-6 小时评估 1 次，慢性疼痛每日至少评估 1 次，同时记录疼痛对睡眠、活动的影响。

二、基于疼痛强度的阿片类药物剂量管理策略

声明将 “疼痛强度” 与 “剂量调整” 直接关联，分为 “起始剂量、剂量滴定、维持剂量、剂量减量” 四个阶段，明确不同阶段的操作规范：

1. 起始剂量：“小剂量起始，个体化选择”

基本原则：无论急性或慢性疼痛，阿片类药物起始剂量需根据患者年龄、体重、肝肾功能、既往阿片类药物使用史（是否为 “阿片类初治者”）确定，避免 “统一剂量”。
- 阿片类初治患者（无阿片类用药史）：
  - 中度疼痛（4-6 分）：口服即释吗啡 5-10mg/4-6h，或口服羟考酮 5mg/4-6h；静脉吗啡 1-2mg/4h，或静脉芬太尼 25-50μg/1-2h；
  - 重度疼痛（7-10 分）：口服即释吗啡 10mg/4h，或静脉吗啡 2-4mg/4h，避免直接使用缓释剂型。
- 阿片类耐受患者（既往规律使用阿片类药物≥1 周，且每日吗啡等效剂量≥60mg）：需根据 “吗啡等效剂量（MED）” 换算，起始剂量为原有剂量的 25%-50%，避免剂量叠加导致过量。

2. 剂量滴定：“阶梯调整，目标导向”

滴定的核心目标是 “将疼痛强度降至患者可接受水平（通常 NRS≤4 分，且不影响睡眠 / 活动）”，调整依据为疼痛评分变化：

滴定流程：
1. 若用药后疼痛无缓解（NRS 较基线下降＜30%）或仍为重度（NRS≥7 分）：在排除 “药物未起效（如口服药物未达峰）”“疼痛病因变化（如术后出血）” 后，1-2 个给药周期内将剂量增加 25%-50%（阿片类初治者）或 10%-25%（阿片类耐受者）；
2. 若疼痛部分缓解（NRS 4-6 分）：剂量增加 10%-25%，或联合非阿片类药物（如布洛芬）、辅助镇痛药（如加巴喷丁），避免单纯依赖阿片类剂量增加；
3. 若疼痛缓解（NRS≤3 分）：维持当前剂量，观察 24-48 小时后，可考虑将 “即释剂型” 转换为 “缓释剂型”（如慢性疼痛或需长期用药者），转换时需确保 “每日总剂量等效”。
特殊人群调整：
- 老年患者（≥65 岁）、肝肾功能不全者：起始剂量减少 30%-50%，滴定速度减慢（延长调整间隔至 6-8 小时），避免药物蓄积；
- 肥胖患者：按 “理想体重” 计算剂量，而非实际体重，降低呼吸抑制风险。

3. 维持剂量：“最低有效剂量，定期复核”

疼痛稳定后（NRS≤3 分持续 24-48 小时），采用 “缓释剂型 + 即释剂型” 的 “按需补充” 模式：
- 缓释剂型（如吗啡缓释片、羟考酮缓释片）：作为基础维持，每日 1-2 次给药，覆盖 80%-90% 的每日总剂量；
- 即释剂型：用于 “爆发痛”（疼痛突然加重，NRS≥4 分），剂量为每日缓释剂型总剂量的 10%-15%，每次使用间隔≥1 小时，每日最大使用次数不超过 4 次（若超过需评估是否需调整基础缓释剂量）。
维持剂量复核：慢性疼痛患者每 3 个月复核 1 次，评估 “是否仍需阿片类药物”“剂量是否可减量”，避免长期用药导致耐受或依赖。

4. 剂量减量：“逐步缓慢，避免戒断”

当疼痛缓解（如急性疼痛恢复期、慢性疼痛病因控制）或出现 “不可耐受副作用（如严重便秘、呼吸抑制风险）”“药物过量风险（如合并镇静、呼吸功能不全）” 时，需逐步减量：

减量原则：
- 阿片类用药时间＜1 周：可快速减量（如每日减少 50%-100%），通常无明显戒断反应；
- 用药时间 1-4 周：每周减少 10%-25% 的每日总剂量；
- 用药时间＞4 周或剂量较高（每日 MED≥100mg）：每周减少 5%-10%，每调整 1 次观察 3-7 天，避免出现焦虑、失眠、肌肉疼痛等戒断症状；
- 若出现戒断症状：暂停减量或减缓减量速度，必要时联用 α2 受体激动剂（如可乐定）缓解症状。

三、风险评估与安全管理：贯穿全程的 “核心保障”

声明强调，阿片类药物剂量管理需与 “风险防控” 同步，重点关注以下维度：

1. 用药前风险筛查

所有患者起始阿片类药物前，需评估 “阿片类药物相关风险因素”，包括：

个人或家族药物滥用史（如酒精、大麻、镇静催眠药滥用）；
合并疾病：如睡眠呼吸暂停综合征（OSA，需通过多导睡眠图确诊）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肝肾功能不全；
合并用药：如苯二氮䓬类药物（如地西泮）、镇静催眠药（如唑吡坦）、抗抑郁药（如 SNRIs），避免联用增加呼吸抑制风险（若必须联用，需减少阿片类剂量 30%-50%，并加强监测）。

2. 用药中安全监测

关键不良反应监测：
- 呼吸抑制：用药后 1-2 小时内监测呼吸频率（＜12 次 / 分钟需警惕）、血氧饱和度（＜92% 需干预），阿片类初治者、老年患者、合并 OSA 者需优先使用 “脉搏血氧仪” 持续监测；
- 过度镇静：采用 Richmond 躁动 - 镇静评分（RASS），若评分≤-2 分（中度镇静），需暂停阿片类药物，必要时使用纳洛酮拮抗；
- 便秘：所有长期使用阿片类药物者需常规联用缓泻剂（如聚乙二醇、乳果糖），避免因便秘停药。
定期实验室监测：慢性疼痛患者每 3-6 个月检测肝肾功能（阿片类药物经肝肾代谢）、电解质（如便秘可能导致低钾血症）。