中国儿童重症监护病房严重细菌感染抗菌药物应用的若干建议

一、核心适用范围与基本原则

1. 适用人群与感染类型

• 针对PICU 住院儿童（尤其新生儿、婴幼儿及免疫功能低下者），覆盖由细菌（含真菌，部分建议提及）引起的严重感染，包括但不限于：
  • 脓毒症及脓毒性休克；
  • 重症社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）/ 呼吸机相关性肺炎（VAP）；
  • 血流感染（菌血症 / 败血症）、感染性心内膜炎；
  • 颅内感染（化脓性脑膜炎、脑脓肿）；
  • 腹腔感染（化脓性腹膜炎、胆道感染）、泌尿系统严重感染等。

2. 抗菌药物使用 “三大核心原则”

• 尽早启动，精准调整：严重细菌感染需在明确诊断（或高度怀疑）后1 小时内启动经验性抗菌治疗（延误治疗会显著增加病死率），待病原学结果（细菌培养 + 药敏试验）明确后，48-72 小时内转为 “目标性治疗”（选择窄谱、低毒药物）。
• 剂量个体化，兼顾药代 / 药效学（PK/PD）：儿童（尤其新生儿、肝肾功能不全者）的抗菌药物剂量需根据年龄、体重、肝肾功能、感染部位（如颅内感染需穿透血脑屏障） 调整，例如：
  • 肾功能不全时，需减少氨基糖苷类、万古霉素等经肾排泄药物的剂量；
  • 颅内感染需优先选择能透过血脑屏障的药物（如头孢曲松、美罗培南）。
• 重视耐药防控：避免无指征使用广谱抗菌药物（如碳青霉烯类），严格控制 “限制级 / 特殊使用级” 抗菌药物的使用疗程，减少不必要的联合用药。

二、经验性抗菌治疗策略（核心环节）

三、目标性抗菌治疗（精准治疗）

1. 优先选择窄谱药物：如培养为敏感的肺炎链球菌，停用万古霉素，改用青霉素类（如阿莫西林）或第一 / 二代头孢菌素；
2. 避免 “过度覆盖”：如明确为 MRSA 感染，仅需使用万古霉素 / 利奈唑胺，无需联用碳青霉烯类；
3. 特殊耐药菌的处理：
   • 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）：根据药敏选择多粘菌素 B、替加环素或头孢他啶阿维巴坦；
   • 多重耐药铜绿假单胞菌：联合用药（如美罗培南 + 阿米卡星 + 环丙沙星）；
   • 耐万古霉素肠球菌（VRE）：选用利奈唑胺或达托霉素（需评估儿童适用性）。

四、特殊人群与感染的用药注意事项

1. 新生儿（尤其早产儿）

• 肝酶系统未成熟（如葡萄糖醛酸转移酶不足），避免使用氯霉素（灰婴综合征风险）、四环素类（牙齿 / 骨骼损害）；
• 肾功能不全，氨基糖苷类（如庆大霉素）需严格监测血药浓度，避免肾毒性和耳毒性；
• 常见感染（如败血症、脑膜炎）需覆盖 B 族链球菌、李斯特菌，首选氨苄西林联合头孢曲松。

2. 免疫功能低下患儿（如白血病、移植后、长期用激素）

• 感染易由 “机会致病菌” 引起（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、真菌），经验性治疗需扩大覆盖范围（如联用抗真菌药氟康唑 / 卡泊芬净）；
• 避免使用可能加重免疫抑制的药物（如大剂量糖皮质激素，需权衡感染控制与免疫保护）。

3. 中枢神经系统感染（如化脓性脑膜炎）

• 药物需满足 “能透过血脑屏障”（如头孢曲松、美罗培南、万古霉素），避免使用无法穿透的药物（如第一代头孢菌素、氨基糖苷类）；
• 疗程更长：普通化脓性脑膜炎疗程 10-14 天，金葡菌 / 革兰阴性菌脑膜炎需延长至 21-28 天。

五、抗菌药物的监测与疗程管理

1. 疗效监测

• 用药后48-72 小时评估疗效：若体温下降、生命体征平稳、感染指标（白细胞、C 反应蛋白、降钙素原）下降，提示治疗有效；若无效，需重新评估致病菌（如是否漏检耐药菌、真菌）或调整方案。
• 重症感染需动态监测：如血流感染需复查血培养（直至转阴），颅内感染需复查脑脊液（细胞数、糖 / 蛋白水平）。

2. 安全性监测

• 定期监测肝肾功能：如使用万古霉素、氨基糖苷类需监测血肌酐、尿素氮；使用大环内酯类、磺胺类需监测肝功能；
• 特殊药物的血药浓度监测（TDM）：
  • 万古霉素：目标谷浓度 10-15μg/mL（普通感染）或 15-20μg/mL（重症感染）；
  • 氨基糖苷类：峰浓度、谷浓度需在安全范围（如庆大霉素谷浓度 < 2μg/mL）；
  • 碳青霉烯类（如美罗培南）：肾功能不全时需监测血药浓度，避免蓄积毒性。

3. 疗程控制

• 避免 “疗程过长”：根据感染类型确定最短有效疗程，例如：
  • 血流感染：热退且血培养转阴后 5-7 天；
  • 重症肺炎：热退且症状改善后 7-10 天；
  • 化脓性脑膜炎：根据致病菌 10-28 天（如肺炎链球菌 10-14 天，MRSA 21 天）。

六、耐药菌感染的防控补充

• 严格手卫生：PICU 内 MRSA、CRE 等耐药菌主要通过接触传播，医护人员需严格执行手消毒；
• 隔离措施：耐药菌感染患儿需单间隔离，使用专用医疗器械（如听诊器、血压计）；
• 限制 “特殊使用级” 药物：碳青霉烯类（如亚胺培南）仅用于重症感染或药敏证实敏感的病例，疗程一般不超过 14 天，避免无指征使用导致耐药性扩散。