2024 日本 DIC 临床实践指南‑第 3 部分：实体癌和血管异常

英文：Clinical practice guidelines for management of disseminated intravascular coagulation in Japan 2024. Part 3: solid cancers and vascular abnormalities 期刊：International Journal of Hematology, 2025;121:622‑632，日本血栓止血学会制订，2024 版 DIC 整套指南第三部分。 ⚠️仅供学习，不替代临床诊疗；本部分聚焦：实体恶性肿瘤相关 DIC、血管异常相关 DIC；创伤性血管损伤不在本部分讨论。

缩写

• DIC：弥散性血管内凝血；r‑TM：重组人可溶性血栓调节蛋白
• LMWH：低分子肝素；UH：普通肝素；TAT：凝血酶‑抗凝血酶复合物；PIC：纤溶酶‑α2‑纤溶酶抑制物复合物

整体特点：实体肿瘤 DIC 多为慢性 DIC；血管异常相关 DIC 以高纤溶型 DIC为主；高质量 RCT 极少，多为观察性、登记研究，部分无证据等级，以专家声明 / 临床问题 (CQ) 给出建议。

一、实体肿瘤相关 DIC（实体癌 DIC）

1. 临床‑实验室特点

1. 临床模式：慢性消耗性 DIC 为主，进展相对缓慢；也可急性加重。多见于晚期 / 转移性实体癌（胃肠道、妇科、肺、胰腺等）；肿瘤可释放促凝物质（肿瘤促凝物质、组织因子 TF），持续激活凝血瀑布。
2. 表现谱：既可出血为主（皮肤瘀斑、黏膜出血、消化道出血），也可血栓为主（静脉 / 动脉血栓、微血栓器官损伤）；同一患者可出血 + 血栓并存。
3. 实验室特征：
   • 血小板进行性下降；PT、APTT 可延长；纤维蛋白原 (Fbg) 降低；
   • D‑二聚体、TAT、PIC 显著升高；TAT/PIC 反映凝血‑纤溶激活程度；
   • 部分患者纤维蛋白原可维持正常水平，不能单凭纤维蛋白原正常排除 DIC。
4. 诊断：采用日本 DIC 基础评分系统；同时必须排除化疗骨髓抑制、肝病、药物、感染等其他血小板减少 / 凝血异常原因日本血栓止...。

核心前提：治疗原发病（抗肿瘤）是根本；手术 / 化疗 / 控制肿瘤负荷是 DIC 缓解的决定性因素。仅抗凝 / 支持不能替代肿瘤治疗。

2. 临床问题 CQ（实体癌 DIC）

CQ‑1：实体癌 DIC，肝素 / 低分子肝素 (LMWH) 是否使用？

实体肿瘤 DIC，存在持续凝血激活证据（TAT 升高、进行性血小板下降），无绝对大出血禁忌时，可使用肝素（优先 LMWH）。

• 优先：低分子肝素 LMWH；不追求大剂量抗凝，采用 DIC 适配剂量；
• 普通肝素 UH：用于肾功能严重不全、需频繁快速逆转抗凝的患者；
• 出血高危（活动性大出血）：肝素 / LMWH 暂缓；优先控制出血、支持，出血稳定后再评估抗凝。

⚠️晚期肿瘤终末期、生命极有限：充分权衡获益‑出血风险，避免过度抗凝。

CQ‑2：重组血栓调节蛋白 (r‑TM) 在实体癌 DIC 使用

r‑TM（重组可溶性血栓调节蛋白）：日本广泛用于 DIC。

• 对于实体癌合并 DIC，不做常规全员推荐；不用于一级预防。
• 观察性登记研究：结直肠癌、妇科恶性肿瘤亚组可观察到 28‑天死亡下降信号；整体全部实体瘤人群未证实总体生存获益。
• 使用条件：持续高凝血激活；肝素禁忌 / 肝素不耐受；无活动性致命大出血；用于慢性实体肿瘤 DIC 急性加重阶段；短期使用评估应答；无效尽早停用PubMed。

声明：r‑TM不能替代抗肿瘤治疗；不能替代肝素 / LMWH；不能单独作为唯一治疗手段。

CQ‑3 支持与替代（血液制品支持）

1. 血小板输注：血小板极低伴活动性出血、侵入操作前输注血小板；不预防性常规大量输注血小板提升血小板计数来 “治疗 DIC”。
2. 血浆 / 冷沉淀：仅在活动性出血、外科 / 介入操作前补充；不常规预防性反复输注新鲜冰冻血浆 FFP 纠正实验室凝血指标。
3. 抗凝血酶 AT 浓缩物：实体肿瘤 DIC不常规推荐 AT 浓缩物；AT 活性显著降低伴难治性 DIC 才考虑短期使用，不作为一线常规。

实体癌 DIC 核心 5 条声明（指南）

1. 实体肿瘤 DIC，抗肿瘤治疗是第一位，抗凝是辅助手段，不能指望抗凝治愈 DIC。
2. LMWH 优先于普通肝素；活动性大出血是肝素类重要禁忌。
3. r‑TM 不做普遍常规；可高度选择亚组使用；无获益及时停药。
4. 密切监测：血小板、纤维蛋白原、D‑二聚体、TAT/PIC，动态评估凝血‑纤溶。
5. 终末期晚期肿瘤：充分与家属沟通预后，避免过度积极抗凝带来出血风险。

二、血管异常相关 DIC（高纤溶 DIC）

高纤溶活性 DIC；创伤性血管损伤不在本部分范围。

1. 基础疾病

可导致 DIC 的血管异常疾病：

• 主动脉瘤（胸 / 腹主动脉瘤）、主动脉夹层；
• 大血管血管畸形；
• 血管炎综合征；大型血管畸形 / 动静脉畸形。

机制：血管内皮大面积破坏、血管壁暴露，局部持续强烈激活凝血同时继发强烈纤溶亢进（高纤溶 DIC）；以出血表现更为突出；血小板消耗下降；D‑二聚体 / PIC 显著升高。

2. 临床提示（高度怀疑线索）

不明原因血小板减少 + 出血倾向，找不到感染 / 肿瘤证据，要排查大血管病变：主动脉瘤、主动脉夹层、大血管畸形。

• 体征：背痛、胸背痛、腹痛、搏动性包块；影像学 CTA / 增强 CT 是确诊关键。
• 实验室：血小板下降；D‑二聚体极度升高；纤维蛋白原可显著降低；PIC（纤溶标志物）升高突出（高纤溶特征）。

⚠️关键点：D‑二聚体显著升高，不能想当然归为肿瘤 / 感染；一定要想到大血管病变。

3. 血管异常 DIC：3 条专家声明（无 RCT 证据，专家共识）

1. 首要治疗：尽快处理血管原发血管病变（外科 / 介入 / 腔内修复），手术 / 介入修复血管是根治手段；药物只是桥接过渡。药物不能替代血管修复。
2. 抗凝（肝素 / LMWH）：
   • 未修复血管病变前：谨慎使用肝素；高纤溶 DIC 本身出血风险极高；活动性出血时肝素类应慎用 / 暂缓。
   • 血管修复术前桥接：仅在血栓占主导、出血可控前提下谨慎小剂量 LMWH 桥接；严密监测出血。
3. 抗纤溶治疗（氨甲环酸）：
   • 血管异常所致高纤溶 DIC：存在活动性出血、高纤溶证据 (PIC 明显升高)，在血管修复手术 / 介入的围手术期，可短期使用氨甲环酸；严禁单用氨甲环酸而不去处理血管病灶；血管病灶不处理，单用抗纤溶可加重血管内血栓、器官微血栓风险。

⚠️重要警告：氨甲环酸绝对不能在未修复血管病灶的情况下长期单独用来控制 DIC。

三、整体诊断‑治疗流程要点

1. 第一步：区分 DIC 亚型：实体癌 DIC（慢性为主） vs 血管异常 DIC（高纤溶为主）。
2. 病因优先：肿瘤：抗肿瘤；血管病变：尽快外科 / 介入修复血管病灶。
3. 实验室动态随访：PLT、PT‑INR、纤维蛋白原、D‑二聚体、TAT、PIC。
4. 抗凝：实体肿瘤 DIC 优先 LMWH；血管高纤溶 DIC 抗凝非常谨慎。
5. r‑TM：实体肿瘤 DIC 高度选择病例；血管异常 DIC 证据不足，一般不推荐 r‑TM。
6. 血液制品：只用于活动性出血 / 操作前；不做实验室指标 “数值纠正” 而盲目大量输注血浆 / 血小板。

四、2024 本部分关键要点总结

1. ✅实体肿瘤 DIC 多为慢性 DIC；抗肿瘤是根本；LMWH 肝素为辅助；r‑TM 非普遍常规，高度选择亚组使用PubMed。
2. ✅高纤溶 DIC 提示警惕大血管病变：主动脉瘤、主动脉夹层、血管畸形；CTA / 增强 CT 确诊血管病灶。
3. ✅血管异常 DIC：外科 / 介入修复血管是决定性治疗；氨甲环酸仅围手术短期桥接，不能单独用来治疗 DIC。
4. ✅活动性大出血时，肝素 / 低分子肝素要谨慎甚至暂停；出血稳定后重新评估抗凝。
5. ✅终末期实体肿瘤 DIC：权衡生存预后，避免过度抗凝加重出血。

快速速记

• 实体癌 DIC：治肿瘤优先，LMWH 辅助抗凝，r‑TM 慎用，出血停肝素。
• 血管异常 DIC：高纤溶；尽快修复血管；氨甲环酸仅限围手术短期；不可单用氨甲环酸