2024 AGIHO 指南：成人中性粒细胞减少伴不明原因发热诊断与经验治疗（更新版）

全称：2024 update of the AGIHO guideline on diagnosis and empirical treatment of fever of unknown origin (FUO) in adult neutropenic patients with solid tumours and hematological malignanciesPMC 发布：德国血液学‑肿瘤学会 (DGHO) 感染性疾病工作组 (AGIHO)，发表于 Lancet Regional Health‑Europe,2025;51:101214PMC。 适用：成人 (≥18 岁) 实体瘤 / 血液恶性肿瘤，中性粒细胞减少伴发热 (FN)；排除异基因造血干细胞移植受者PMC。 ⚠️仅供学习，不能替代临床诊疗。

缩写

• FN：中性粒细胞减少伴发热；ANC：中性粒细胞绝对计数
• FUO：不明原因发热（无临床 / 微生物明确感染灶）
• CISNE：稳定发热性中性粒细胞减少临床指数
• FENCE 评分：化疗后发热性中性粒细胞减少评分；MASCC：癌症支持治疗多国协会风险评分

一、定义

✅发热性中性粒细胞减少 (FN) 定义

单次口腔温度≥38.3℃；或≥38.0℃持续≥1 小时；同时：

1. ANC＜500/μL；或 ANC＜1000/μL，预计 48h 内下降至＜500/μLBMJ Best P...。

中性粒细胞减少患者感染可缺乏局部炎症体征（无化脓、无明显渗出），发热可以是感染唯一表现。

不明原因发热 FUO：FN，经评估无临床、影像学、微生物学可证实的感染病灶（占 FN 约 70%）National C...。

二、初始诊断评估（接诊必须完成）

1. 即刻微生物学（采血优先于抗生素给药）

1. 2 套外周血培养（两套外周）；
2. 中心静脉导管 (CVC)：导管每个管腔分别抽血做血培养；外周同时采血；
3. 其他标本：尿培养、呼吸道、皮肤软组织、腹泻粪便培养，按临床表现；

❗先采血培养，再给抗生素。

2. 实验室与影像

1. CBC + 分类计数、ANC、CRP、PCT、肝肾功能、肌酐、电解质、LDH；
2. 炎症标志物：CRP、PCT 动态复查；PCT/CRP 不能单独用来确诊 / 排除感染，需要动态趋势；
3. 胸部影像学：首选胸部 CT 优于胸片（胸片在粒缺患者敏感度低）；有呼吸道症状必须做 CT；
4. 根据症状：腹部 / 鼻窦 / 头颈部影像；皮肤黏膜仔细查体（口咽、肛周、皮肤、导管穿刺点）。

3. 风险分层（2024 更新核心）

1. FENCE 评分（化疗前）：化疗前评估，指导 G‑CSF、抗生素预防、监测强度（B‑IIu）PMC。
2. CISNE 评分优于 MASCC 用于急诊低‑危筛选 (A‑IIu)：MASCC 不足以识别全部高危；qSOFA 不适合作为粒缺发热的筛查工具，不推荐使用 (D‑IIu)PMC。
3. 分层维度：
   • 预计中性粒细胞缺乏持续时间（＞7 天为高危）；
   • 血流动力学、器官功能；
   • 皮肤 / 黏膜 / 黏膜屏障破坏（黏膜炎、口腔 / 胃肠道黏膜损伤）；
   • 既往耐药菌定植 / 感染史；
   • 实体肿瘤 vs 血液恶性肿瘤（血液肿瘤总体风险显著更高）。

低‑危：CISNE 评分提示低危；预计粒缺≤7 天；血流动力学稳定；无器官衰竭；无肺炎 / 其他局灶感染；可以评估门诊口服 / 缩短住院。 高‑危：粒缺预计＞7 天；血流动力学不稳定；器官功能受损；肺炎、软组织感染；既往多重耐药菌 (MDR) 定植；必须住院静脉治疗。

三、经验性抗菌治疗原则

粒缺发热是肿瘤急症：识别后 30‑60 分钟内尽快启动经验性静脉抗菌药物；不要等待培养结果。

1️⃣ 高危患者（住院静脉）

初始经验抗菌（A‑I 推荐）

• 必须覆盖：铜绿假单胞菌为核心；不常规覆盖凝固酶阴性葡萄球菌 (CoNS)（皮肤污染常见，不需要初始常规覆盖）PMC。 一线 β‑内酰胺首选：

1. 哌拉西林‑他唑巴坦；
2. 头孢他啶；
3. 美罗培南 / 亚胺培南‑西司他丁（怀疑产 ESBL 肠杆菌科、重症、MDR‑革兰阴性菌风险）。

❌不推荐：单用头孢曲松（铜绿覆盖不足）；单用氨曲南。

何时加用万古霉素 / 利奈唑胺（不要常规一开始就加）

仅在以下情况才加抗革兰阳性覆盖：

1. 临床怀疑导管相关血流感染；
2. 皮肤 / 软组织 / 肺炎怀疑金黄色葡萄球菌；
3. 已知 MRSA 定植 / 既往 MRSA 感染；
4. 严重黏膜炎怀疑草绿色链球菌感染；
5. 血流动力学不稳定、脓毒症休克。

不推荐所有 FN 一开始常规加万古霉素 / 利奈唑胺。

2️⃣ 低‑危（CISNE 低危，预计粒缺≤7d，血流动力学稳定）

• 条件：血流动力学稳定；无肺炎；无软组织感染；无 MDR 定植；可密切随访复查。
• 可：口服抗生素：环丙沙星 + 阿莫西林‑克拉维酸 (A‑II)；密切监测；48‑72h 必须复查评估；恶化立刻转为住院静脉。

3️⃣ 降阶梯 / 升阶梯策略

• 降 De‑escalation（优先推荐）：初始广谱，根据培养、标志物、临床好转，48‑72h 缩窄抗菌谱；减少不必要广谱暴露。
• 升阶梯：初始窄谱，恶化再升级；适合低‑危、当地耐药率很低地区。

四、疗程与停药（2024 重要更新点 A‑1 级）

2024 AGIHO 重要更新：不再强制等待中性粒细胞恢复到 ANC＞500/μL 才停药。

1. 满足全部：
   • 发热消退≥连续 72 小时；
   • 临床感染体征完全消失；
   • 血流动力学稳定；
2. 即使 ANC 仍然持续＜500/μL，也可以停用经验性抗菌药物 (A‑1)；停药后严密密切监测 24‑48h，一旦再次发热立即重启抗菌治疗。
3. 如果证实明确的局灶感染（肺炎、肝脓肿、软组织感染）：按照对应感染标准疗程（7‑14 天或更长），不受 72h 退热限制。

旧传统：必须等 ANC＞500 再停药，本指南 2024 明确否定该旧常规。

五、48‑72 小时再评估流程（关键时间点）

✅48‑72h 重新评估

1. 临床改善（退热、生命体征平稳）：
   • 培养阴性、无局灶病灶：降阶梯缩窄谱；达到 72h 退热可考虑停药；
2. 持续发热＞72‑96h 仍发热（持续性发热） 查找原因：
   • 培养阴性但隐匿细菌感染；
   • 侵袭性真菌病怀疑；耐药细菌；隐匿灶（肝 / 脾 / 鼻窦 / 肺）；药物热；肿瘤热；非感染原因。

持续发热＞72‑96h 处理

1. 复查全套微生物学、重复血培养；重复胸部 CT；鼻窦 / 腹部影像；
2. 评估是否存在 MDR 革兰阴性菌；调整 β‑内酰胺；
3. 怀疑侵袭性真菌 (IFD)：启动抢先抗真菌治疗（pre‑emptive），不等待确诊 IFD (A‑II)；
   • 预计粒缺＞7 天；未接受有效的霉菌活性抗真菌预防：优先抢先抗真菌；首选：伏立康唑 / 脂质体两性霉素 B。

六、支持与预防相关

1.G‑CSF 粒细胞集落刺激因子

不常规推荐 FN 确诊后为了退热 / 抗感染而常规使用 G‑CSF (A‑II)。

• 仅用于：预计长期深度粒缺、严重脓毒症、严重黏膜屏障损伤、持续严重感染。不是 FN 发热的常规标配。

2. 抗生素预防

1. FENCE 评分高危化疗方案：氟喹诺酮预防可降低 FN 发生率，但不降低总死亡率；要权衡耐药菌选择压力；
2. 已经发生 FN：预防用喹诺酮不等于治疗，仍要给予足量治疗级经验抗生素。

七、抢先抗真菌治疗（pre‑emptive，重点更新）

不是确诊 IFD，是临床高度怀疑 IFD 抢先启动，不等组织 / 病理确诊：

• 触发条件：FN，持续发热≥72‑96h；预计粒缺＞7 天；没有有效的霉菌活性抗真菌预防；排除细菌感染；CT 提示可疑肺部真菌病灶。
• 优先伏立康唑；备选脂质体两性霉素 B；棘白菌素类作为备选。
• 如果患者已经在接受有效的霉菌活性抗真菌预防，不额外叠加抢先抗真菌。

八、2024 AGIHO 主要更新要点

1. ✅停药革新：退热 72h 且临床恢复，即使 ANC 仍＜500/μL，可停用经验抗生素 (A‑I)，不必等待中性粒细胞回升。
2. ✅急诊筛选：CISNE 优于 MASCC；qSOFA 不用于 FN 筛查。
3. ✅不常规一开始就加万古霉素 / 利奈唑胺；严格限定阳性菌指征。
4. ✅低‑危：CISNE 评分识别；低‑危可口服联合喹诺酮 +β‑内酰胺，严密监测。
5. ✅抢先抗真菌策略：粒缺＞7 天、持续发热＞72‑96h，无霉菌预防时抢先启动抗真菌，不等确诊真菌病。
6. ✅不常规 G‑CSF 用于 FN 退热；G‑CSF 不作为 FN 标准治疗。
7. ✅降阶梯 (de‑escalation) 优先；强调抗菌药物管理，减少广谱过度暴露。

快速速记

1. FN：发热 + ANC＜500 或预计 48h 跌到 500；采血培养后尽快上抗生素。
2. 高危住院静脉；低‑危 CISNE 评估，可口服，密切监测。
3. 初始覆盖铜绿；万古霉素不要常规一开就加。
4. 退热 72h，临床好转，即使 ANC 仍然低，可以停抗生素。
5. 持续发热＞72‑96h：查隐匿灶，评估抢先抗真菌。
6. G‑CSF 不作为发热性粒缺常规退热用药。