2023 JSH (日本血液学会) 实践指南：血液恶性肿瘤‑白血病‑6 骨髓增生异常综合征 (MDS)

文献：JSH practical guidelines for hematological malignancies,2023: leukemia‑6 Myelodysplastic syndromes(MDS)，发表于 International Journal of Hematology,2025。 ⚠️仅供学习，不能替代临床诊疗。 缩写

• MDS：骨髓增生异常综合征 (骨髓增生异常肿瘤，WHO‑2022)
• IPSS‑R：修订版国际预后评分系统；IPSS‑M：突变增强 IPSS‑R
• allo‑HSCT：异基因造血干细胞移植；HMAs：去甲基化药物 (阿扎胞苷 / 地西他滨)
• t‑MDS：治疗相关 MDS；del (5q)：5q 缺失；CHIP/CCUS：克隆性血细胞减少意义未明

2023 JSH‑MDS 指南核心：MDS 高度异质性；以 IPSS‑R 为基础风险分层；allo‑HSCT 是目前唯一可根治手段；支持治疗贯穿全程；区分较低危 / 较高危；重视 TP53 突变、治疗相关 MDS (t‑MDS)丁香园用药...。

一、诊断与基线评估（必做）

诊断必要条件

1. 持续性一系 / 多系血细胞减少（≥2 系减少多见）；排除其他非克隆性原因：营养缺乏、免疫、病毒、肝肾病、重金属中毒、药物等。
2. 骨髓：骨髓涂片 + 活检 + 免疫组化：病态造血（≥10% 某系细胞发育异常）；计数原始细胞百分比；环状铁粒幼红细胞比例。
3. 细胞遗传学：染色体核型分析（G 显带）；怀疑复杂核型做 SNP‑array 芯片。
4. 二代测序 NGS：关键驱动基因突变：TP53、SF3B1、RUNX1、ASXL1、DNMT3A、EZH2；TP53 突变提示预后极差。

⚠️区分：MDS vs CHIP/CCUS：CHIP：克隆突变但无持续血细胞减少；CCUS：克隆突变 + 持续血细胞减少，但无骨髓病态造血证据，不等于 MDS，定期随访。

✅全套基线检查

1. 血常规、网织红细胞、铁代谢：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（铁过载评估，反复输血患者重点）；
2. 骨髓涂片 + 活检；铁染色（环状铁粒幼红细胞）；
3. 染色体核型；NGS‑MDS 相关基因 panel；
4. 输血负荷：计算既往红细胞输注量，评估输血依赖；
5. 合并症评估：脏器功能、ECOG 体能、年龄、供体筛查，评估移植可行性。

二、预后风险分层（指南推荐首选 IPSS‑R）

1. IPSS‑R（修订国际预后评分系统）为标准风险工具：纳入：骨髓原始细胞比例、细胞遗传学、血细胞减少系别数。
2. 分层：极低危、低危、中危、高危、极高危。

• 较低危 MDS：IPSS‑R：极低危、低危、部分中危；以改善血细胞减少、脱离输血依赖为主。
• 较高危 MDS：IPSS‑R 中危 (高积分)、高危、极高危；高白血病转化风险；目标：延长生存、延缓 AML 转化。

新增：TP53 突变 / TP53 缺失（尤其多拷贝 TP53）为独立不良预后；t‑MDS (治疗相关 MDS) 整体预后差于原发 MDS丁香园用药...。

三、治疗总原则（JSH 2023 核心）

按 IPSS‑R 风险分层、年龄、体能、合并症、供体是否可获得分层治疗。

1. 较低危 MDS（极低 / 低危，部分中危）：不以根治为首要；目标：改善血细胞减少、脱离输血依赖、提高生活质量；延缓向高危进展；不常规使用高强度化疗 / 去甲基化药物。
2. 较高危 MDS（中‑高 / 高危 / 极高危）：降低白血病转化风险，延长生存；适合移植者优先评估 allo‑HSCT；不适合移植使用去甲基化药物 (HMA)。
3. 化疗：常规强烈化疗 (如 AML 样诱导化疗) 不推荐作为 MDS 常规；没有证据证明常规化疗延长总生存；仅高度选择病例考虑丁香园用药...。

四、较低‑危 MDS（IPSS‑R 极低危 / 低危 / 部分中危）

目标：改善血细胞减少、摆脱输血依赖；严密监测疾病进展。

1. 支持治疗（基础）

• 红细胞输注；血小板输注预防出血；铁过载：反复输血铁蛋白＞1000 ng/mL 启动铁螯合治疗（地拉罗司为主）。
• 生长因子：EPO 促红细胞生成素；可联合 G‑CSF；EPO 血清水平低者应答更好。

2. 特殊亚型：del (5q) MDS（5q‑综合征）

• 来那度胺是首选：可改善红系造血，约半数患者脱离输血依赖。
• 注意：血小板＜75×10⁹/L 慎用；治疗期间监测血细胞计数；TP53 共突变者应答率下降、易复发。

3. 其他较低‑危非‑del (5q)

1. EPO±G‑CSF；雄激素（合成代谢类固醇，老年适合）；免疫抑制（ATG / 环孢素）：适合年轻、骨髓低增生型 MDS；
2. 观察随访：血细胞减少程度轻、无输血依赖：定期每 3‑6 个月复查血常规；每年骨髓评估按需。

不优先使用去甲基化药物 (HMA)；仅进展到高危再考虑。

五、较高危 MDS（IPSS‑R 高危 / 极高危；IPSS‑R 中‑高积分）

1️⃣适合异基因造血干细胞移植（allo‑HSCT）（唯一根治手段）

移植指征 (JSH‑2023)

1. IPSS‑R：高危、极高危；部分中危伴 TP53 突变、t‑MDS；
2. 年龄不是绝对禁忌；重点看体能、脏器合并症；没有严格年龄 cut‑off；老年 fit 可减低强度预处理 (RIC‑HSCT)。
3. 移植前桥接：移植前可使用去甲基化药物桥接，降低肿瘤负荷，等待供体。

⚠️移植风险：移植相关死亡 (TRM)、GVHD；较低危 MDS 不推荐移植，移植获益有限，移植相关死亡风险大于获益丁香园用药...。

2️⃣不适合 allo‑HSCT（老年、严重合并症、无合适供者）

• 去甲基化药物 (HMA)：阿扎胞苷 / 地西他滨，标准一线；
• 作用：改善血细胞，降低白血病转化风险，延长生存；
• 疗程：至少 4‑6 周期评估疗效；有效者持续给药直到进展；进展后考虑临床试验 / 最佳支持治疗。

⚠️较高危 MDS：不推荐常规 AML‑样强烈诱导化疗；普通化疗并不能改善生存丁香园用药...。

六、治疗相关 MDS (t‑MDS)

• t‑MDS：既往烷化剂 / 拓扑异构酶抑制剂 / 放疗后继发 MDS；
• 特点：多为复杂核型、TP53 高频突变，整体预后差；
• 治疗：fit 优先 allo‑HSCT；不能移植则 HMA 去甲基化；总体预后差。

七、随访与疗效评估

1. 较低‑危 MDS：血常规每 1‑3 个月；铁蛋白；每 6‑12 个月骨髓评估；一旦原始细胞升高、输血需求增加提示向高危转化。
2. 较高危 MDS / HMA 治疗期间：每 2‑4 周期评估骨髓、原始细胞、细胞遗传学；
3. allo‑HSCT 后：移植后长期随访；监测嵌合率；监测克隆演变；警惕晚期复发。

八、重要特殊临床场景

1. TP53 突变 MDS：无论低 / 高危，预后差；
   • fit 优先 allo‑HSCT；
   • 无移植条件：HMA 去甲基化；应答持续时间有限，总体预后不佳。
2. MDS 进展为 AML（MDS 转化 AML）：
   • fit：优先 allo‑HSCT；桥接 HMA / 低强度方案；
   • 老年体弱：最佳支持 + HMA，姑息对症。

九、2023 JSH‑MDS 指南关键要点总结

1. ✅风险分层：IPSS‑R 作为 MDS 首选预后评分；重视 TP53、t‑MDS 不良预后丁香园用药...。
2. ✅allo‑HSCT 是目前唯一根治手段；仅限较高危 MDS；较低危 MDS 不做移植。
3. ✅较低危 MDS：支持治疗、EPO、来那度胺 (del5q)、免疫抑制；不常规用 HMA。
4. ✅较高‑危不移植：去甲基化药物 (阿扎胞苷 / 地西他滨) 一线；常规强烈 AML 诱导化疗不推荐。
5. ✅铁过载：反复输血者监测铁蛋白，必要铁螯合。
6. ✅t‑MDS 预后差；fit 优先移植；TP53 突变整体预后不良。

快速速记

1. 低危 MDS：改善血细胞、脱离输血；不用 HMA、不移植。
2. 高危 MDS：能移植就移植；不能移植用去甲基化药物。
3. TP53 突变、治疗相关 MDS 预后差；普通强烈化疗不作为常规。
4. 来那度胺用于 del (5q) 较低危 MDS。