当前位置：主页 > 血液疾病 > 文章内容

NCCN临床实践指南：儿童急性淋巴细胞白血病（2025.V3）

作者：中华医学网发布时间：2026-10-07 10:31浏览：次

NCCN 儿童急性淋巴细胞白血病 (Pediatric ALL) 2025.V3 (2025‑03‑17)

版本：NCCN Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia Version 3.2025 ⚠️仅供学习，不能替代临床诊疗，必须由儿童血液肿瘤专科执行。适用：1 岁‑18 岁儿童 / 青少年；AYA 青少年年轻成人 (15‑39 岁) 可参照本指南；婴儿 ALL 单独路径；成人 ALL 看成人 ALL 指南。缩写：

MRD：可测量微小残留病（流式 / NGS，灵敏度≥10⁻⁴，优选 10⁻⁶）
B‑ALL：B 细胞急性淋巴细胞白血病；T‑ALL：T 细胞急淋
Ph+ (BCR::ABL1‑positive)：费城染色体阳性；Ph‑like (BCR::ABL1‑like，费城样 B‑ALL)
HCT：造血干细胞移植 (异基因 allo‑HCT 为主)
blinatumomab 贝林妥欧单抗 (Blina，CD19/CD3 双特异性)
Infant ALL：婴儿 ALL (<1 岁，多伴 KMT2A/MLL 重排)

一、诊断与基线全套评估

确诊条件

骨髓原始 / 淋巴母细胞≥20%；免疫表型确诊 B‑ALL / T‑ALL；排除混合表型 AL、AML、髓系 / 淋系混合白血病JNCCN。

必做检查套餐

实验室：血常规 + 分类、网织红、血小板；生化、肝肾功能；肿瘤溶解综合征全套 (尿酸、钾、磷、钙、LDH)；凝血全套 (DIC 筛查)。
骨髓：骨髓穿刺 + 活检；流式细胞免疫分型；
分子 / 细胞遗传学（核心风险分层）
- FISH、染色体核型；
- PCR/NGS：BCR::ABL1 (Ph)、Ph‑like (BCR::ABL1‑like)、iAMP21、KMT2A (MLL) 重排、ETV6‑RUNX1、超二倍体、低二倍体；
髓外评估：
- 男性男孩：睾丸超声排查睾丸白血病；
- T‑ALL 伴纵隔肿块：胸部 CT 评估纵隔肿块，警惕气道压迫；
- 中枢：脑脊液腰穿 + 鞘内注射，脑脊液找原始细胞，CNS 白血病评估；
风险分层（NCI‑NCI 儿童 ALL 风险标准）
- 标危 (SR)：1‑9.99 岁，初诊 WBC＜50 × 10⁹/L
- 高危 (HR)：≥10 岁，或初诊 WBC≥50 × 10⁹/L

年龄＜1 岁为婴儿 ALL，走独立婴儿 ALL 路径。

二、风险分层（两大维度）

临床：年龄、初诊白细胞；
分子：遗传学亚型（超二倍体、iAMP21、Ph+、Ph‑like、KMT2A 重排）；
MRD（最重要疗效分层）：诱导结束后、巩固阶段 MRD 水平决定后续治疗强度。
- MRD‑：MRD 不可检出；
- MRD+：MRD 阳性（≥10⁻⁴）提示高复发风险。

三大主要疾病路径：

B‑ALL：BCR::ABL1 阴性 / BCR::ABL1‑like (Ph‑like)（最大群体）
B‑ALL：BCR::ABL1‑positive（Ph+，费城阳性）
T‑ALL（T 细胞急淋）；婴儿 ALL（＜1 岁单独路径）

三、治疗整体框架：4 阶段

诱导缓解 (Induction)
巩固强化 (Consolidation)
中期再强化 (Interim/Maintenance intensification)
长期维持治疗 (Maintenance)（维持 2‑2.5 年；男孩维持时间更长）

1）BCR::ABL1 阴性 / BCR::ABL1‑like B‑ALL (B‑ALL Ph‑like)【2025.V3 重大更新】

2025.V3 核心更新：贝林妥欧单抗 (blinatumomab) 更早整合进一线巩固治疗

诱导缓解：多药联合化疗（VCR、地塞米松、蒽环、门冬酰胺酶等）+ 鞘内化疗。
- 诱导结束评估骨髓 MRD：
- ✅诱导后 MRD‑（MRD 阴性）：标危 / 高危，巩固阶段加入 贝林妥欧单抗 (blinatumomab) 作为巩固治疗首选，再进入维持治疗；（本版重要升级：MRD‑也推荐使用 blinatumomab，基于 AALL1731/ECOG1910 证据）
- ✅诱导后 MRD+（MRD 阳性）：
  - 强化巩固化疗 + 贝林妥欧单抗；完成后复查 MRD；
  - 若转为 MRD 阴性：进入维持化疗；可考虑异基因 HCT；脚注：MRD 阳性应积极评估移植，不再强制必须移植；
  - 持续 MRD 持续阳性：强烈建议异基因造血干细胞移植 allo‑HCT。

⚠️旧版：MRD + 一律优先移植；2025.V3 改为：维持化疗 ± 贝林妥欧单抗，可选择移植；持续 MRD + 才强烈推荐移植。

2）Ph‑positive B‑ALL (BCR::ABL1‑positive，Ph + 儿童 B‑ALL)

诱导化疗 + TKI（达沙替尼优先，儿童优先达沙替尼；伊马替尼备选）；
诱导 + 巩固：化疗 + 达沙替尼 (Dasatinib)+ 贝林妥欧单抗联合（本版新增推荐）；
诱导后 MRD‑：继续 TKI + 巩固 + 维持；
诱导后 MRD+：异基因造血干细胞移植 allo‑HCT 优先推荐；移植后继续 TKI 维持。

3）T‑ALL（T‑细胞急性淋巴细胞白血病）

诱导：强化化疗方案，含大剂量门冬酰胺酶、环磷酰胺、高剂量甲氨蝶呤；
纵隔大包块重点管理，警惕气道压迫；
诱导后 MRD 评估：
- MRD‑：继续强化巩固后维持；
- MRD+：强化，贝林妥欧单抗；持续 MRD+ → allo‑HCT；
T‑ALL 复发风险整体高于 B‑ALL；早期 MRD 是最强预后因子。

4）婴儿 ALL（＜1 岁，KMT2A‑rearranged，MLL 重排）

＜1 岁婴儿 ALL，绝大多数 KMT2A (MLL) 重排，预后差；
高强度婴儿专属化疗方案；
巩固阶段 MRD 阳性：尽早评估 allo‑HCT；
贝林妥欧单抗用于巩固 / 挽救。

四、复发 / 难治 R‑R 儿童 ALL（初治后复发）

首次骨髓复发
- 首选：贝林妥欧单抗 (Blinatumomab)；再诱导化疗；
- 获得第二次 CR2 后：尽快异基因 allo‑HCT 是标准巩固手段；
复发选择药物：
- Blinatumomab；氯法拉滨 (Clofarabine) 联合化疗；
- CAR‑T（tisagenlecleucel，CD19 CAR‑T）：CD19 阳性 B‑ALL 复发首选；CAR‑T 达到 CR 后，多数仍建议后续 allo‑HCT；
多次复发 / 难治：CAR‑T、临床试验；
髓外复发（睾丸 / 中枢孤立复发）：局部放疗 + 全身系统治疗，不可仅局部处理。

重要：CAR‑T 后达到 CR，仍存在骨髓微小残留复发风险，多数中心后续做 allo‑HCT。

五、中枢神经系统白血病 CNS‑ALL

分层：CNS‑1（脑脊液无原始）；CNS‑2（少量原始）；CNS‑3（确诊 CNS 白血病）
CNS‑3：鞘内化疗强化 + 全身系统高剂量化疗；部分需要颅脑放疗（现代尽量减少颅脑放疗，降低神经认知后遗症）；优先增加鞘内给药，尽量避免全脑放疗。

六、2025.V3 版关键更新（对比上一版 V2）

✅BCR‑ABL1 阴性 / Ph‑like B‑ALL：即使诱导后 MRD 阴性，巩固阶段也加入贝林妥欧单抗 blinatumomab（重大更新）。
✅诱导后 MRD 阳性 B‑ALL：由 “必须移植” 改为：强化化疗 + 贝林妥欧，可选择 allo‑HCT；持续 MRD 阳性强烈建议移植，不再强制移植。
✅Ph+ B‑ALL（BCR‑ABL1 阳性）：一线：化疗 + 达沙替尼 + 贝林妥欧单抗联合方案升级为首选。
✅T‑ALL 路径：细化 MRD 驱动策略，T‑ALL 复发后优先 blinatumomab 再评估 CAR‑T。
✅婴儿 ALL (KMT2A 重排)：blinatumomab 纳入婴儿巩固治疗选项。
✅复发：CD19 CAR‑T 作为复发 B‑ALL 重要挽救手段；CAR‑T 缓解后仍需评估移植。
✅维持治疗时长：男孩维持时间长于女孩；B‑ALL：总治疗时长约 2‑2.5 年。

七、支持治疗要点

肿瘤溶解综合征 TLS 预防：水化碱化、别嘌醇 / 拉布立酶；高白细胞 / 巨大纵隔肿块重点监护。
门冬酰胺酶过敏 / 胰腺炎监测；
鞘内化疗规范，控制 CNS 复发；
生育保护：青春期青少年男孩 / 女孩，化疗前生育力保存咨询。

八、随访监测

诱导、巩固、每个强化周期：骨髓 MRD（NGS / 流式，优先高灵敏度 10⁻⁶）；
维持治疗期：定期血常规、外周血象；定期骨髓复查；
完成全部治疗后：
- 前 2 年：每 3 个月复查；
- 第 3‑5 年：每 6 个月复查；
- 5 年后每年长期随访（内分泌、生长发育、神经认知、第二肿瘤筛查）。