2023 JSH (日本血液学会) 实践指南：血液恶性肿瘤‑淋巴瘤‑1 滤泡淋巴瘤 (FL)

英文：JSH practical guidelines for hematological malignancies,2023: II.Lymphoma‑1 Follicular lymphoma (FL) 期刊：International Journal of Hematology, 2025;121:577‑585；日本血液学会 (JSH) 2023 版，2025 年正式发表。 ⚠️仅供学习，不替代临床诊疗。 缩写

• FL：滤泡淋巴瘤；FLIPI‑1/FLIPI‑2：滤泡淋巴瘤国际预后指数
• POD24：24 个月内疾病进展；ISRT：受累野放射治疗
• auto‑HSCT：自体造血干细胞移植；obinutuzumab：奥妥珠单抗；rituximab：利妥昔单抗

FL 为惰性 B‑细胞淋巴瘤；病理分级：1、2、3A、3B；3B 级按侵袭性淋巴瘤 (DLBCL) 治疗。70‑85% 初诊即为 Ⅲ‑Ⅳ 期，骨髓侵犯常见；中位生存＞20 年；可反复复发；部分发生组织学转化为 DLBCL (约 10%5‑10 年)。

一、病理、诊断与基线评估

病理要点

1. 免疫表型：CD20+,CD10+,BCL2+,BCL6+；t (14;18)(IGH‑BCL2) 为特征性遗传学改变；3B 级 BCL2 常阴性。
2. 原位滤泡肿瘤 (ISFN)：原位病变，不等于 FL，不需要系统治疗，仅随访。
3. 十二指肠型滤泡淋巴瘤：十二指肠局限，惰性，多观察随访。

✅全套基线必做检查

1. 临床：完整病史、B 症状、B 症状、体能状态 (ECOG)；
2. 实验室：CBC、LDH、β2‑MG、LDH、肝肾功能；
3. 影像学：全身增强‑PET‑CT 为首选分期；不推荐单纯 CT 分期；
4. 骨髓：骨髓穿刺 + 活检；评估骨髓累及；
5. 预后评分：FLIPI‑1 / FLIPI‑2；识别POD24 高危人群；
6. 怀疑转化：PET‑CT 高代谢病灶建议活检排除向 DLBCL 转化。

FLIPI‑1（5 个危险因素）：年龄＞60 岁、Ann‑Arbor Ⅲ‑Ⅳ 期、Hb＜120 g/L、LDH 升高、受累淋巴结区≥5 个。

• 0‑1 个：低危；2 个：中危；≥3 个：高危。

FLIPI‑2（用于利妥昔单抗时代）：年龄＞60 岁、β2‑MG 升高、Hb＜120 g/L、骨髓受累、最大病灶＞6 cm。

二、7 个核心临床问题（指南核心框架）

1. 局限期 (I‑II 期) 滤泡淋巴瘤如何处理
2. 晚期 (III‑IV 期) 何时启动治疗（治疗指征）
3. 初治晚期一线选择
4. 一线维持治疗策略
5. POD24 (24 月内进展) 高危患者管理
6. 复发 / 难治 FL 的治疗策略
7. 组织学转化 FL (t‑FL) 管理

三、分期与治疗策略

1. Ⅰ‑Ⅱ 期（局限期 FL，1‑2 级 / 3A）

指南：ISRT 受累部位放疗是局限期 FL 根治手段。

1. Ⅰ 期：首选 ISRT 受累部位放疗 24‑30 Gy，潜在治愈。
2. Ⅱ 期：
   • 低肿瘤负荷、病灶少：优先 ISRT；
   • 病灶广泛、巨大肿块：ISRT±CD20 单抗；部分直接进入系统治疗。

放疗禁忌 / 拒绝放疗：CD20 单抗 (利妥昔单抗 / 奥妥珠单抗)± 化疗； 3B 级：按 DLBCL 方案治疗。

2. 晚期 Ⅲ‑Ⅳ 期滤泡淋巴瘤（1‑2/3A 级）

晚期 FL 多数不可治愈；并非诊断即必须治疗；严格把握治疗指征。

✅启动系统治疗指征（满足任意一条启动）

1. B 症状：发热、盗汗、不明原因体重下降；
2. 肿瘤相关症状：持续淋巴结痛、脏器压迫；
3. 血细胞减少：骨髓受侵导致贫血、中性粒细胞 / 血小板减少；
4. 巨大肿块：单个病灶≥7‑10 cm；多发大肿块；
5. 持续进展：6 个月内肿瘤进行性增大；
6. POD24 高风险表型；组织学转化可疑。

无治疗指征：观察等待 (watch‑and‑wait)，定期随访；立即治疗并不能延长总生存 OS。

• 随访：每 3‑6 个月查体、LDH、β2‑MG；每年 PET‑CT 按需。

初治晚期一线系统治疗

分为：免疫化疗联合；CD20 单抗单药；新药联合。

1. 免疫化疗联合（首选，适合高肿瘤负荷、症状明显）
   • R‑CHOP；R‑‑CVP；BR (苯达莫司汀‑利妥昔单抗)；BR 在老年、合并症患者优先推荐，耐受性优于 R‑CHOP。
   • Obinutuzumab (奥妥珠单抗) 联合化疗较利妥昔单抗进一步改善 PFS。
2. 低肿瘤负荷、体弱老年：CD20 单抗单药（利妥昔单抗 / 奥妥珠单抗）。

⚠️3B 级滤泡淋巴瘤：按弥漫大 B 细胞淋巴瘤 DLBCL：R‑CHOP 为标准。

一线维持治疗（R‑化疗后）

1. 达到 PR/CR 后：利妥昔单抗维持治疗每 2‑3 个月 1 次，最长 2 年，显著改善 PFS；
2. Obinutuzumab 维持同样有效；
3. 维持治疗不改善总生存 OS，以延长无进展为目标；高龄、体弱可不用维持。

四、高危识别：POD24（初治 24 个月内疾病进展）

POD24：一线治疗 24 个月内出现疾病进展，预后显著差，死亡风险升高。

• 高危因素：FLIPI‑2 高危、巨大肿块、高 β2‑MG、高肿瘤负荷、3A、骨髓广泛浸润。
• 管理：
  1. 尽量选用 BR/Obinutuzumab 联合方案，追求深度 CR；
  2. 强烈建议完成 CD20 单抗维持；
  3. 密切监测：前 2 年每 3‑4 个月复查；
  4. POD24 一旦发生：按复发‑难治对待，考虑更强挽救策略。

五、复发 / 难治滤泡淋巴瘤 (R/R‑FL)

复发治疗前：再次活检，排除组织学转化为 DLBCL。

1. 首次复发（首次缓解＞24 个月）
   • 既往未用过苯达莫司汀：优先 BR 方案；
   • 既往只用利妥昔单抗：Obinutuzumab 联合化疗；
   • 老年 / 体弱：CD20 单抗单药。
2. 早期复发 / POD24（缓解＜24 个月）
   • 优先新药：PI3K 抑制剂、EZH2 抑制剂、BCL‑2 抑制剂 (Venetoclax 维奈克拉)；
   • fit 年轻患者：高剂量化疗 + auto‑HSCT 自体造血干细胞移植；
3. 多次复发：PI3K 抑制剂、EZH2 抑制剂；参加临床试验；

auto‑HSCT：适合复发、年轻 fit、对化疗仍敏感患者，改善 PFS；不作为初治一线常规。

六、组织学转化 t‑FL（转化为 DLBCL）

1. 怀疑转化：PET‑CT 高 SUVmax 病灶必须活检病理证实；
2. 治疗：按照 DLBCL：R‑CHOP 样强化免疫化疗；
3. fit 患者缓解后：auto‑HSCT 自体移植巩固；
4. 不适合移植：CD20 单抗联合新药；姑息支持。

七、随访与监测

1. 观察等待组：每 3‑6 个月查体、LDH/β2‑MG；每年影像 / PET‑CT 按需。
2. 正在治疗：每 2‑3 周期疗效评估。
3. 完成治疗后：
   • 前 2 年：每 3‑6 个月复查；
   • 2‑5 年：6‑12 个月复查；
   • ＞5 年：每年复查；出现新增大肿块、B 症状及时 PET‑CT + 活检。

八、2023 JSH 版关键更新要点

1. ✅Ⅰ‑Ⅱ 期：ISRT 放疗 24‑30Gy 是局限期 FL 根治手段；放疗不耐受使用 CD20 单抗。
2. ✅晚期 Ⅲ‑Ⅳ 期：严格把握治疗指征；无治疗指征优先观察等待，不急于用药。
3. ✅BR (苯达莫司汀 + 利妥昔单抗) 优先用于老年 / 合并症较多初治患者。
4. ✅CD20 单抗维持：改善 PFS，但不改善总生存 OS。
5. ✅重视 POD24：识别 POD24 高危人群，早期干预。
6. ✅复发前必须活检排除转化 DLBCL；转化者按 DLBCL 治疗，fit 患者 auto‑HSCT。
7. ✅3B 级 FL 等同于侵袭性淋巴瘤，按 R‑CHOP 治疗。

快速速记

1. Ⅰ‑Ⅱ 期：ISRT 放疗优先；Ⅲ‑Ⅳ 期看指征，无指征观察等待。
2. 一线：BR/ R‑CHOP；CD20 维持改善 PFS。
3. POD24 预后差，早期识别；复发先排除转化 DLBCL。
4. 转化 FL：R‑CHOP 样化疗，fit 做 auto‑HSCT。
5. 3B 级 FL 按 DLBCL 处理。