2023 JSH (日本血液学会) 实践指南：血液恶性肿瘤‑淋巴瘤（概述 / 总论）

JSH Practical Guidelines for Hematological Malignancies,2023: II. lymphoma‑overview，发表：Int J Hematol, 2025 ⚠️仅供学习，不能替代临床诊疗。 缩写：

• HL：霍奇金淋巴瘤；NHL：非霍奇金淋巴瘤
• Lugano 2014：2014 卢加诺分期 / 疗效评价；IPI：国际预后指数；NCCN‑IPI：利妥昔单抗时代改良 IPI
• PET‑CT：¹⁸F‑FDG‑PET‑CT；ISRT：受累部位放疗

本篇是整套 JSH‑2023 淋巴瘤各亚型（DLBCL、MCL、MZL 等）的总序总论，统一规定：诊断流程、分期、预后评分、疗效评价、一般治疗原则、支持治疗、随访原则。

一、流行病学

日本淋巴瘤新发病例 2018 年约 35 782 例，发病率逐年上升；发病率：10 万人口从 1985 年 5.5 → 2018 年 28.3。

• 男女比约 3:2，男性多见；发病高峰 70‑80 岁老年人群。
• 分为：霍奇金淋巴瘤 (HL)、非霍奇金淋巴瘤 (NHL)；绝大多数为 NHL。
• NHL 分为 B 细胞、T/NK‑细胞来源两大类；B‑NHL 占 NHL 绝大多数；T/NK‑细胞淋巴瘤在亚洲人群占比高于欧美。

二、诊断与基线全套评估（总论强制要求）

1. 病理确诊（金标准）

1. 优先完整切除淋巴结活检；尽量避免仅细针穿刺；粗针穿刺仅在无法手术时使用。腹股沟淋巴结易反应性增生，优先颈部、腋窝淋巴结活检。
2. WHO 2017 淋巴瘤分类作为病理诊断标准；免疫组化 IHC 是核心；疑难病例加做分子 / 细胞遗传学（FISH、NGS）。

❗不允许仅靠骨髓、外周血单独确诊淋巴瘤（除白血病样播散亚型）。

2. 基线临床评估（必做）

1. 病史与症状：B 症状：发热＞38℃、夜间盗汗、6 个月内不明原因体重下降＞10%；瘙痒、乏力、酒精性淋巴结疼痛。
2. 实验室
   • 血常规、外周血涂片；LDH、β2‑微球蛋白；肝肾功能、尿酸；
   • 乙肝 HBV 筛查极其重要：HBsAg、HBcAb、HBsAb；有指征检测 HCV；
3. 影像学分期：¹⁸F‑FDG‑PET‑CT 全身（Lugano‑2014 分期基础）
   • PET‑CT 建议治疗前基线做 PET‑CT，疗效评价也用 PET‑CT；PET 基线与随访 PET 必须同一台设备 / 扫描条件。
4. 骨髓评估：骨髓穿刺 + 活检 + 免疫分型
   • HL：Ⅰ‑Ⅱ 期 HL 不强制常规骨穿；Ⅲ‑Ⅳ 期 HL 必须骨穿；
   • NHL：侵袭性 NHL、晚期 NHL 建议骨髓活检；惰性可根据情况决定。
5. 特殊器官受累：胃肠道、中枢、皮肤、睾丸等对应专科内镜 / 影像。

三、分期系统（Lugano‑2014，JSH 统一采用）

基于改良 Ann‑Arbor（卢加诺 2014）

• Ⅰ 期：单个淋巴结 / 单个结外病灶
• Ⅱ 期：横膈同侧≥2 组淋巴结受累
• ⅡE：横膈同侧淋巴结 + 邻近结外直接侵犯
• Ⅲ 期：横膈两侧均有淋巴结受累
• Ⅳ 期：播散性 / 多灶结外器官受累（骨髓、肝、肺等）

要点：PET‑CT 是 Lugano 分期的基础；没有 PET 条件时用增强 CT 分期，但评估准确性下降。

四、预后风险评分系统

1. 侵袭性淋巴瘤（如 DLBCL）

1. IPI（传统国际预后指数） 不良因子（每项 1 分）： ①年龄＞60 岁；②ECOG PS 2‑4；③LDH＞ULN；④Ⅲ‑Ⅳ 期；⑤结外受累≥2 处。

• 0‑1 分：低危；2 分：低‑中危；3 分：高‑中危；4‑5 分：高危。

2. NCCN‑IPI（利妥昔单抗时代改良 IPI，JSH‑2023 优先推荐） 对年龄、LDH 做更精细分层，比旧 IPI 更好区分低危 / 高危，用于 R‑CHOP 时代弥漫大 B 细胞淋巴瘤等侵袭性 B‑NHL。

2. 惰性淋巴瘤

• 惰性 B‑NHL（边缘区、滤泡淋巴瘤）：无统一强 IPI；结合：年龄、ECOG、LDH、β2‑MG、血红蛋白、骨髓受累、结外多灶受累综合判断。
• T/NK‑细胞淋巴瘤：尚无全球统一验证预后模型，依靠临床综合评估。

五、疗效评价标准：Lugano‑2014 PET‑CT 疗效标准（JSH 强制统一）

以 PET‑CT 代谢（Deauville5 分法）作为疗效判断核心：

1. CR 完全缓解：所有靶病灶 FDG 代谢完全消失；骨髓恢复正常；无新病灶。
2. PR 部分缓解：靶病灶病灶缩小，FDG 摄取显著下降；无新发高代谢病灶。
3. SD 疾病稳定：达不到 CR/PR，也未达 PD。
4. PD 疾病进展：病灶增大＞50%；出现新的 FDG 高代谢恶性病灶。

关键规则：

1. 治疗前基线用 PET‑CT，疗效评估才可用 PET‑CT 评价 CR/PR；基线未做 PET，则疗效评价不能判定 “PET‑CR”。
2. Deauville 1‑2 分：CR；Deauville 3 分：结合基线判断；4‑5 分提示残留 / 进展。
3. 部分惰性淋巴瘤 FDG 低摄取，PET 阴性不能排除残留，必须结合临床、实验室、骨髓综合判断。

六、总体治疗原则（总论通用原则）

1. 治疗策略分层三要素

1）病理亚型（侵袭性 vs 惰性）；2）年龄、ECOG 体能状态；3）合并症 / 器官功能。

1. 侵袭性淋巴瘤 (DLBCL、高级别 B‑NHL 等)

• 以根治为目标；以免疫化疗为主体；根据 PET 中期疗效做适应性调整（PET‑adapted）；
• 适合移植：CR/PR 后可考虑自体造血干细胞移植 ASCT 巩固；
• 高危 / 复发：评估异基因移植 allo‑SCT。

2. 惰性淋巴瘤（MZL、FL 等）

• 很多患者可观察‑等待 (watch‑and‑wait)，不必立即治疗；出现治疗指征再启动治疗。

启动治疗指征：B 症状、器官压迫、进行性血细胞减少、快速进展、组织学转化。

3. 霍奇金淋巴瘤 HL

• ABVD 为经典基础方案；PET 适应性调整；局限期可化疗 ±ISRT 受累部位放疗。

2. 放疗原则（ISRT 受累部位放疗）

• ISRT：受累部位放疗，现代不做扩大野放疗；
• 局限期：ISRT 用于局限残留、局部大块病灶；
• 晚期一般不常规预防性放疗；仅针对局部巨大残留病灶。

3. 造血干细胞移植

1. 自体造血干细胞移植 (ASCT)：
   • 主要用于：复发 / 侵袭性淋巴瘤挽救 CR1/CR2 后巩固；部分高危初治侵袭性淋巴瘤；
   • 惰性淋巴瘤：一般不作为一线常规，多用于复发 / 转化为高级别之后。
2. 异基因造血干细胞移植 (allo‑HSCT)
   • 用于：多线复发、ASCT 后复发、高危 T/NK‑细胞淋巴瘤；
   • 注意移植相关死亡 NRM、GVHD 风险；不作为初治一线常规。

七、治疗反应适应性策略（PET‑adapted，本指南重要理念）

中期 PET‑CT（2‑4 周期化疗后）指导后续治疗调整：

1. 中期 PET‑CR：可以缩短化疗周期数、可考虑结束治疗；
2. 中期 PET 仍阳性残留：①增加化疗周期；②更换方案；③评估 ASCT；

不能无视 PET 残留继续原方案做完固定周期。

八、支持治疗与特殊管理（总论要点）

1. 乙肝病毒再激活预防（重中之重）

• 利妥昔单抗、化疗强烈激活 HBV；HBcAb 阳性即使 HBsAg 阴性也要监测；必要时抗病毒预防（恩替卡韦 / 替诺福韦）。

2. 肿瘤溶解综合征 TLS：高肿瘤负荷大包块、高 LDH：水化、别嘌醇 / 拉布立酶。
3. 肿瘤溶解、恶心呕吐、感染预防（粒细胞集落刺激因子 G‑CSF）；
4. 生育力保护：年轻患者化疗前，男性精子保存，女性卵巢保护咨询。

九、随访监测（总论通用）

1. 治疗结束后前 2‑3 年为高复发风险期：每 3‑6 个月：体格、LDH、β2‑MG；怀疑复发时复查 PET‑CT；
2. 3‑5 年：每 6‑12 个月复查；
3. ＞5 年：每年随访；警惕晚期迟发复发、第二肿瘤、治疗远期毒性（内分泌、心脏、肺毒性）。

十、2023‑JSH 淋巴瘤总论核心要点总结

1. ✅病理：优先完整切除活检，WHO2017 分类；不要过度依赖细针穿刺。
2. ✅分期疗效统一采用 Lugano‑2014 PET‑CT+Deauville5 分法；基线 PET 和评估 PET 要配套。
3. ✅预后：侵袭性优先NCCN‑IPI；惰性淋巴瘤无统一 IPI，综合临床判断。
4. ✅治疗：侵袭性追求根治；惰性可观察等待；PET 中期指导适应性调整。
5. ✅ASCT 多用于复发挽救；allo‑SCT 严格把握适应症，重视移植相关死亡风险。
6. ✅乙肝筛查 + 抗病毒预防是淋巴瘤免疫化疗必做；
7. ✅随访：前 2‑3 年密切监测，警惕晚期复发与第二肿瘤。

快速速记

1. 完整淋巴结活检确诊；Lugano‑2014 PET‑CT 分期与疗效评估。
2. 侵袭性淋巴瘤：NCCN‑IPI 风险分层；中期 PET 指导方案调整。
3. 惰性淋巴瘤：不要急于化疗，把握 “观察‑等待” 指征。
4. 利妥昔单抗时代：乙肝筛查 + 抗病毒预防不可省略。
5. PET 中期阳性残留，要调整治疗策略，不可机械完成固定周期